Regeling risicoverevening 2014

• 1 Deze regeling verstaat onder:

  • a. dbc-zorgproduct: een declarabele prestatie die is afgeleid uit subtrajecten en zorgactiviteiten via door de zorgautoriteit vastgestelde beslisbomen;

  • b. dbc-zorgproduct in het vrije segment: een dbc-zorgproduct waarvan de prijs tot stand komt in vrije onderhandeling;

  • c. dbc-zorgproduct in het gereguleerde segment: een dbc-zorgproduct waarvan de maximumprijs wordt bepaald door de zorgautoriteit;

  • d. expertproduct: een dbc-zorgproduct dat minder dan zes keer voorkomt in het dbc informatie systeem (DIS);

  • e. overig zorgproduct: een declarabele prestatie binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct;

  • f. add-on: een door de zorgautoriteit te omschrijven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;

  • g. add-on voor groeihormonen: een add-on betrekking hebbende op dure geneesmiddelen op het terrein van groeihormonen (ATC-codes H01AC01 en H01AC03);

  • h. add-on voor fertiliteitshormonen: een add-on betrekking hebbende op dure geneesmiddelen op het terrein van fertiliteitshormonen (ATC-codes G03GA02, G03GA04, G03GA05, GO3GA06, G03GA09 en H01CA01);

  • i. eerstelijnsdiagnostiek: een overig zorgproduct dat betrekking heeft op door de eerste lijn gevraagde diagnostiek door een ziekenhuis, door een huisartsenlaboratorium, door een productiesamenwerkingsverband of door een zelfstandig behandelcentrum;

  • j. paramedische behandeling en onderzoek: een overig zorgproduct dat betrekking heeft op ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, oefentherapie, orthoptie, psychologie of verloskunde geleverd in een instelling;

  • k. landelijke vaste kosten factor: een factor waarmee het Zorginstituut op basis van historische kosten van ziekenhuisverpleging en historische kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar per zorgverzekeraar de ex ante deelbedragen berekent voor de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ in 2014;

  • l. geriatrische revalidatiezorg: zorg zoals omschreven in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering;

  • m. hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s): een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen chronische aandoeningen op basis van hulpmiddelengebruik in het verleden;

  • n. diagnosekostengroepen (DKG’s) psychische aandoeningen: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties;

  • o. overig zorgproduct psychologie: een overig zorgproduct dat betrekking heeft op eerstelijns psychologische zorg geleverd in een instelling.

• 2 De kosten, bedoeld in artikel 1, onderdeel j, van het Besluit zorgverzekering zijn:

  • a. de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar;

  • b. de overige kosten, genoemd in artikel 15.

• 3 Het bedrag, bedoeld in artikel 1, onderdeel x, van het Besluit zorgverzekering, is € 550.

• 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2014 bedraagt € 39.833,8 miljoen.

• 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

  • a. het macro-deelbedrag ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ ad € 19.136,6 miljoen;

  • b. het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ ad € 3.294,9 miljoen;

  • c. het macro-deelbedrag ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ ad € 3.739,0 miljoen;

  • d. het macro-deelbedrag ‘kosten van overige prestaties’ ad € 13.663,3 miljoen.

• 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2014 geraamd op € 14.977,7 miljoen.

• 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2014 geraamd op € 3.098,1 miljoen.

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2014, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 21.758,0 miljoen.

• 1 De verdeling van het macro-deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 3.4 van het Besluit zorgverzekering, en de verdeling van het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties, bedoeld in artikel 3.7 van dat Besluit, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2014 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar HKG’s.

• 2 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2014 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar DKG’s psychische aandoeningen.

• 1 De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6 en 3.7 van het Besluit zorgverzekering en de klassen en gewichten die aan de criteria, bedoeld in artikel 5 worden toegekend, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.

• 2 Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ over zorgverzekeraars aan de hand van de gemiddelde vaste kosten per verzekerde per zorgverzekeraar in het jaar 2012, de landelijke vaste kosten factor 2014 en de geraamde aantallen verzekerden voor het vereveningsjaar 2014.

In afwijking van artikel 6, eerste lid, en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, en 1.4, en b, tabellen 2.3 en 2.4, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, DKG ‘0’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en DKG-klasse psychische aandoeningen ‘0’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

• 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1 121 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

• 2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

• 3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet.

• 1 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

• 2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder het vereveningscriterium ‘Geen FKG’, als onder de vereveningscriteria ‘DKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 4 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 4 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

• 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 338,48 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

• 1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

• 2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

• 1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15, en 17 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van overige prestaties’, de relevante gewichten.

• 2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties, van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium en, voor de herberekening van de gewichten voor de clusters ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ en ‘kosten van overige prestaties’ van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van bijlage 1, respectievelijk, voor de herberekening van de gewichten voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’, van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van bijlage 3.

• 3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

  • a. leeftijd en geslacht: 2014;

  • b. FKG’s: 2013;

  • c. DKG’s: 2013;

  • d. HKG’s: 2013;

  • e. aard van het inkomen: 2014;

  • f. regio: 2014;

  • g. SES: 2014;

  • h. meerjarig hoge kosten: 2011, 2012 en 2013 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten;

  • i. ggz-regio: 2014;

  • j. FKG’s psychische aandoeningen: 2013;

  • k. DKG’s psychische aandoeningen: 2012 en 2013;

  • l. éénpersoonsadres: 2014;

  • m. kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel: 2013;

• 4 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut de gewichten van de klasse ‘0’ van de vereveningscriteria ‘DKG’s’ en ‘DKG’s psychische aandoeningen’, het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’ van het vereveningscriterium ‘MHK’, het gewicht van de klasse ‘Geen HKG’ van het vereveningscriterium ‘HKG’, en het gewicht van de klassen ‘kosten geneeskundige GGZ boven de lage drempel ‘Niet’ en ‘kosten van geneeskundige GGZ boven de lage drempel ‘Wel en DKG psychische aandoeningen is niet ‘0’’’ van het vereveningscriterium ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel’ zodanig, dat de per criterium gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.

• 1 Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

  • a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b –, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – voor 90 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ en voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’;

  • b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ dan wel, voor verzekerden jonger dan achttien jaar, als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’;

  • c. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a of b voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘kosten van overige prestaties’.

• 2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 80 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, voor 5 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, en voor 15 procent aan als kosten van het cluster ‘kosten van overige prestaties’.

• 1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

• 2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

• 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.

• 2 Het Zorginstituut merkt de kostencomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.

• 3 Het Zorginstituut merkt de honorariumcomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.

• 4 Het Zorginstituut merkt de kosten van overige zorgproducten voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, met uitzondering van de kosten van eerstelijnsdiagnostiek, de kosten van paramedische behandeling en onderzoek, en de kosten van de add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen niet zijnde add-ons voor groeihormonen of fertiliteitshormonen.

• 5 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties waarop de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg’ van de zorgautoriteit van toepassing is, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.

• 6 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.

• 7 Het Zorginstituut merkt de kosten van de trombosediensten, de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.

• 1 Het Zorginstituut baseert de herberekening per zorgverzekeraar van de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ op de vaste kosten in het jaar 2013.

• 2 Het Zorginstituut merkt de kostencomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 3 Het Zorginstituut merkt de kostencomponent en de honorariumcomponent van de kosten van expertproducten in het vrije en gereguleerde segment voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 4 Het Zorginstituut merkt van de add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen, uitgezonderd de kosten van de add-ons voor groeihormonen en fertiliteitshormonen, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 5 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 6 Het percentage per instelling, bedoeld in het vijfde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, zesde lid.

• 7 Het Zorginstituut merkt de kosten van geriatrische revalidatiezorg voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 8 Het Zorginstituut merkt de kosten van de trombosediensten, de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 9 Het Zorginstituut merkt de kosten de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten, voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de ‘Projectgelden geneeskundige GGZ die voortvloeien uit het bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ 2013–2014 en het onderhandelaarsresultaat Geestelijke gezondheidszorg 2014–2017’ voor 100 procent aan als kosten de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten, van het cluster ‘vaste zorgkosten.

• 10 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met negende lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van het eerste lid, anderzijds.

Het Zorginstituut past als volgt hogekostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’, bedoeld in artikel 3.12, derde lid, van het Besluit zorgverzekering:

• a. 90 procent van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, voor zover deze kosten het bedrag van € 25.000 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt berekend;

• b. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel a, per zorgverzekeraar gesommeerd;

• c. daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel b van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen ‘kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar;

• d. ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel b op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel c.

• 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van eerstelijnsdiagnostiek voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘kosten van overige prestaties’.

• 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van paramedische behandeling en onderzoek, met uitzondering van overig zorgproduct psychologie, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘kosten van overige prestaties’.

• 3 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties waarop de beleidsregels ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’ of ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen’ van de zorgautoriteit van toepassing zijn, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘kosten van overige prestaties’.

Het bedrag en het percentage bedoeld in artikel 3.17, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering zijn: € 12,50 en 90 procent.

• 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 8, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald bij de zorgverzekeraar.

• 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 9, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van de gerealiseerde aantallen in dat artikel bedoelde verzekerden.

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 50.

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin ten minste een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalschema van de zorgverzekeraars.

[Red: Wijzigt de Regeling risicoverevening 2013.]

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2014.

• 1 Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum waarop artikel I van het Besluit houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering in verband met beperking van de ex post compensatiemechanismen voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage in werking treedt.

• 2 Indien het in het eerste lid genoemde artikel na 30 september 2013 in werking treedt, werkt deze regeling terug tot en met 30 september 2013.

• 3 Artikel 22 werkt terug tot en met 1 januari 2013, met dien verstande dat de in dat artikel opgenomen wijzingen in de Regeling risicoverevenigng 2013 slechts worden toegepast bij de vaststelling van de vereveningsbijdragen over dat jaar.