Regeling Macrobeheersinstrument geneeskundige geestelijke gezondheidszorg 2014

Deze beleidsregel is van toepassing op het verzekerd pakket op grond van de Zorgverzekeringswet behorend tot de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) én dyslexiezorg.

Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 3, onderdeel f.

Deze regeling is daarnaast van toepassing op degene die gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt ten behoeve van zorgaanbieders of zorgverzekeraars, alsmede op de groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders of zorgverzekeraars daartoe behoren.

Deze regeling heeft tot doel uitvoering te geven aan het macrobeheersinstrument (MBI) en daarbij de navolgende voorwaarden, voorschriften en/of beperkingen te stellen:

• – administratievoorschriften;

• – voorschriften met betrekking tot regelmatige gegevensverstrekking;

• – voorschriften met betrekking tot afdracht in verband met overschrijding van een grens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg.

In deze regeling wordt verstaan onder:

• a. minister: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

• b. zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig geneeskundige geestelijke gezondheidszorg verleent én de houder is van de algemeen gegevensbeheer code (AGB-code) die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersingsinstrument;

• c. DBC: Diagnose Behandeling Combinatie;

• d. DBC-zorgproduct: een DBC omvat het traject dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een gespecialiseerde GGZ-aanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg;

• e. prestatie Basis GGZ: de prestaties Basis GGZ als omschreven in artikel 4 van de beleidsregel ‘Generalistische Basis GGZ’;

• f. zorgverzekeraar: een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, onder b, van de Zorgverzekeringswet;

• g. Zorgverzekeringsfonds: het fonds als bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet;

• h. budgettair kader zorg (BKZ): door het Ministerie van VWS jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg1.;

• i. macrobeheersinstrument (MBI): instrument waarmee op grond van de artikelen 35, zevende lid en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het BKZ achteraf kunnen worden geredresseerd;

• j. macro-omzetgrens: de bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg;

• k.

  • i. DBC’s en de daarbij behorende deelprestaties die in kalenderjaar t worden geopend en uiterlijk 1 juli jaar t+2 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot jaar t+2;

  • ii. de prestaties Basis GGZ die in kalenderjaar t worden geopend en uiterlijk 1 juli jaar t+2 zijn gehonoreerd inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 juli jaar t+2 en;

  • iii. de gehonoreerde omzet in jaar t2 verkregen uit declaratie van het overige product ‘Beeldvormend onderzoek/klinisch-chemische en microbiologische laboratorium-onderzoeken in opdracht van een extramurale curatieve GGZ-aanbieder’3;

• l. algemeen gegevensbeheer code (AGB-code): unieke code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.

De zorgverzekeraar richt haar administratie op een zodanige wijze in dat daaruit kan worden afgeleid:

• – de gerealiseerde omzet als bedoeld in artikel 3, onderdeel k, van de zorgaanbieder;

• – de AGB-code behorend bij de gerealiseerde omzet.

• 1 De zorgverzekeraar informeert de NZa per AGB-code vóór, doch uiterlijk 1 september van jaar t+2 over het totaal van de gerealiseerde omzet over het jaar t.

• 2 De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid gebeurt door middel van een door de NZa beschikbaar te stellen formulier. In dit formulier staan de benodigde gegevens en inlichtingen vermeld.

• 3 De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid bestaat ten minste uit de volgende onderdelen:

  • – een ondertekend voorblad van het formulier;

  • – naam, adres, woonplaats/vestigingsplaats van de zorgaanbieder in jaar t+2;

  • – AGB-code van de zorgaanbieder;

  • – gerealiseerde omzet van de zorgaanbieder;

  • – een Excelversie van het ingediende formulier, waarbij geldt dat het controlegetal op het Excel-voorblad dient overeen te komen met het ondertekende voorblad;

  • – een accountantsverklaring als bedoeld in artikel 7.

Artikel 5 is niet van toepassing, indien door de NZa in een collectieve beschikking kenbaar is gemaakt dat de bovengrens met betrekking tot de GGZ niet is overschreden.

De verzekeraar draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de op grond van het artikel 5 verstrekte gegevens en inlichtingen vaststelt. Dit is overeenkomstig de wijze die is bepaald in de in artikel 5, derde lid, genoemde formulieren en het daarbij beschikbaar te stellen controleprotocol is aangegeven.

De zorgverzekeraar verzendt de opgave als bedoeld in artikel 5 naar het navolgende e-mailadres formulierencure@nza.nl.

Het in artikel 5 bedoelde formulier en het in artikel 6 bedoelde controleprotocol worden beschikbaar gesteld op de website van de NZa (www.nza.nl).

Deze regeling treedt in werking op 1 januari 2014.

Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 1 januari 2014, treedt deze regeling in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst.

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling Macrobeheersinstrument geneeskundige geestelijke gezondheidszorg 2014’.