Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2014

Bijlage 1 bevat, in de vorm van bijlage Algemeen, een nadere uitwerking van punten die op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling AWBZ van toepassing zijn.

Bijlage 2 bevat de bijlage Grondslagen.

Bijlage 3 bevat de bijlage Gebruikelijke Zorg, gegeven artikel 1 eerste lid onder b en artikel 2 derde lid van het Bza.

De bijlagen 4 tot en met 9 hebben betrekking op de artikelen 4 tot en met 6 en 8 tot en met 10 en artikel 13 tweede lid van het Bza:

• • Bijlage 4: Persoonlijke Verzorging (artikel 4 Bza);

• • Bijlage 5: Verpleging (artikel 5 Bza);

• • Bijlage 6: Begeleiding (artikel 6 Bza) inclusief Vervoer (artikel 10 Bza);

• • Bijlage 7: Behandeling (artikel 8 Bza) inclusief Vervoer (artikel 10 Bza);

• • Bijlage 8: Verblijf (artikel 9, eerste en tweede lid) inclusief voortgezet verblijf (artikel 13 tweede lid Bza);

• • Bijlage 9: Kortdurend Verblijf (artikel 9a Bza).

Onderstaande definities zijn op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling AWBZ van toepassing.

• 1. Algemeen gebruikelijke voorzieningen1

  Niet bij wet gecreëerde voorzieningen buiten de AWBZ om, die indien voorhanden in redelijkheid een oplossing bieden voor de zorgbehoefte van de verzekerde (boodschappendienst, kinderopvang anders dan bedoeld in de Wet Kinderopvang, alarmering et cetera).

• 2. Cliëntprofiel

  Een profiel van zorgvragers met een vergelijkbare zorgbehoefte en beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen en die op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, of artikel 13, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ zijn aangewezen.

• 3. Dagdeel

  Aaneengesloten periode van maximaal 4 uren.

• 4. Doelmatigheid

  De zorg die het goedkoopst adequaat is.

• 5. Formulierenset

  De door het CIZ vastgestelde formulierenset wordt gehanteerd bij het indicatieonderzoek en de registratie van onderzoeksgegevens en de indicatie. De formulierenset is gebaseerd op:

  • a. de DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, versie 4),

  • b. en de ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, versie 10) voor het bepalen van ziektes en aandoeningen,

  • c. en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) voor het vaststellen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.

• 6. Gebruikelijke zorg

  De normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.

• 7. Gebruikelijke zorger

  Partner, ouder, inwonend kind of andere huisgenoot die de normale, dagelijkse zorg biedt aan een partner, kind of andere huisgenoot.

• 8. Gelijkwaardig indicatiebesluit

  De inhoud van het nieuwe indicatiebesluit is zowel qua zorg als qua omvang gelijk aan het indicatiebesluit direct voorafgaande aan dit nieuwe indicatiebesluit.

• 9. Gezamenlijk huishouden

  Van een gezamenlijke huishouding is sprake indien twee personen hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het leveren van een bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins.

  Een gezamenlijke huishouding wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de betrokkenen hun hoofdverblijf hebben in dezelfde woning en:

  • a. zij met elkaar gehuwd zijn geweest of eerder voor de toepassing van deze wet daarmee gelijk zijn gesteld;

  • b. uit hun relatie een kind is geboren of erkenning heeft plaatsgevonden van een kind van de een door de ander;

  • c. zij zich wederzijds verplicht hebben tot een bijdrage aan de huishouding krachtens een geldend samenlevingscontract; of

  • d. zij op grond van een registratie worden aangemerkt als een gezamenlijke huishouding die naar aard en strekking overeenkomt met de gezamenlijke huishouding, bedoeld in het vierde lid, artikel 1 AWBZ.

• 10. Huisgenoot

  De persoon met wie de verzekerde duurzaam een gezamenlijk huishouden voert.

• 11. Inherente afwijkingsbevoegdheid

  (vgl. art 4:84 Awb) Van een (bijlage bij een) beleidsregel moet worden afgeweken als de (bijlage bij een) beleidsregel voor één of meer belanghebbenden gevolgen zouden hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de (bijlagen bij de) beleidsregels te dienen doelen. Bij bijzondere omstandigheden gaat het om omstandigheden die niet al in de (bijlagen bij de) beleidsregels zijn verdisconteerd én waarin de strikte navolging van de (bijlage bij de) beleidsregel zou leiden tot een niet beoogde uitkomst.

• 12. Instelling

  Een organisatorisch verband dat behoort tot een bij algemene maatregel van bestuur aangewezen categorie van instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat ingevolge artikel 6 AWBZ of ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, onderdeel d, van de Zorgverzekeringswet, moet voor het verlenen van die zorg een toelating hebben van Onze Minister (artikel 1, lid 1d en artikel 5, lid 1 Wet toelating zorginstellingen).

• 13. Jong volwassene

  Verzekerde in de leeftijd vanaf 18 tot 23 jaar.

• 14. Kind

  Verzekerde jonger dan 18 jaar.

• 15. Langdurige zorgbehoefte

  Een zorgbehoefte van de verzekerde die ten minste een jaar zal bestaan vanaf het moment dat de zorgvrager volgens het indicatiebesluit op zorg is aangewezen.

• 16. Leefklimaat

  Leefomgeving waarop verzekerde is aangewezen in verband met noodzakelijk samenhangende zorg. Het leefklimaat kan bestaan uit een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of er wordt permanent toezicht geboden.

• 17. Mantelzorg

  Langdurige zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt geboden aan een hulpbehoevende, door personen uit diens omgeving waarbij de zorgverlening rechtstreeks voortvloeit uit de sociale relatie en de gebruikelijke zorg overstijgt. In het kader van deze (bijlagen bij de) beleidsregels gaat het bij mantelzorg om AWBZ-zorg waarop de verzekerde kan zijn aangewezen.

• 18. Ouder

  Degene die feitelijk de dagelijkse verzorging en/of opvoeding van een minderjarige op zich heeft genomen. Een pleegouder is voor de bepaling van de AWBZ-aanspraak gelijk aan een ouder.

• 19. Palliatief terminale zorg

  Zorg in de terminale levensfase van een verzekerde met een levensbedreigende ziekte, waarvoor verzekerde geen (medische) behandeling meer krijgt die gericht is op herstel of levensverlenging. De zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en behoud van kwaliteit van leven.

• 20. Partner

  Huisgenoot met wie de verzekerde is gehuwd of een relatie onderhoudt die daarmee gelijk wordt gesteld.

• 21. Respijtzorg

  Respijtzorg doet zich voor in situaties waarin de huisgenoot, partner of ouder die feitelijk gebruikelijke zorg op zich dient te nemen, maar daartoe niet in staat is wegens (dreigende) overbelasting, die anderszins niet door hem is op te lossen. Alleen dan kan in de AWBZ-aanspraak van de verzekerde, op titel van respijtzorg, de zorg die als gebruikelijke zorg moet worden beschouwd, worden meegenomen. Het gaat dan om indiceerbare zorg als woont de verzekerde zonder gebruikelijke zorger.

• 22. Terminale levensfase

  De levensfase waarin de levensverwachting van verzekerde korter is dan drie maanden. Het is de behandelend arts van verzekerde die dit vaststelt.

• 23. Verzekerde

  Artikel 5 AWBZ, lid 1: verzekerd overeenkomstig de bepalingen van deze wet is degene die:

  • a. ingezetene is;

  • b. geen ingezetene is, doch ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan de loonbelasting is onderworpen

  Artikel 5 AWBZ, lid 2: in afwijking van het eerste lid zijn vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijf genieten [...] niet verzekerd.

• 24. Wettelijke voorliggende voorzieningen

  Wettelijke regelingen, anders dan de AWBZ, waarmee zorg kan worden bekostigd waarop verzekerde is aangewezen of waarmee de beperking van de verzekerde kan worden opgeheven.

• 25. Zelfzorg

  Het begrip ‘zelfzorg’ refereert aan de algemene vereiste dat een verzekerde goed voor de eigen gezondheid dient te zorgen. Niet alleen in algemene zin (uitvoeren, het regelen en organiseren van algemeen dagelijkse levensverrichtingen zoals wassen en kleden, eten, drinken), maar ook in verband met een gezondheidsprobleem (zoals het innemen van medicatie, zichzelf injecteren of wond verzorgen).

• 26. Zorgzwaartepakket

  Naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in de Regeling zorgaanspraken AWBZ.

Het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Bza) geeft aan dat er op zorginhoudelijke gronden slechts toegang tot AWBZ-zorg kan zijn als er sprake is van een of meer met name genoemde 'grondslagen'.

Grondslag: een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op een of meerdere vormen van zorg kan zijn aangewezen.

De grondslagen voor AWBZ-zorg zijn:

• 1. een 'somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking',

• 2. een 'verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap'.

Het verschilt per functie (zie 2.3) van welke grondslag sprake moet zijn om toegang te kunnen verkrijgen tot die functie.

In de bijlage Grondslagen wordt weergegeven op welke manier het CIZ de grondslag van een verzekerde bepaalt.

De zorg vanwege de AWBZ, die indicatieplichtig is vanwege artikel 2 van het Zib, is vastgelegd in een aantal functies (artikel 4 t/m 6, 8, 9, 9a en artikel 13 lid 2 van het Bza):

• 1. Persoonlijke Verzorging (PV);

• 2. Verpleging (VP);

• 3. Begeleiding (BG individueel en BG groep);

• 4. Behandeling (BH individueel en BH groep);

• 5. Verblijf (VB);

• 6. Kortdurend Verblijf (KVB);

• 7. Voortgezet verblijf op psychiatrische grondslag.

Als de verzekerde is aangewezen op Begeleiding of Behandeling in groepsverband moet het CIZ vaststellen of de verzekerde om medische redenen is aangewezen op Vervoer (artikel 10 van het Bza).

Artikel 13 lid 1 van het Bza, voortgezet verblijf op een andere grondslag dan psychiatrische grondslag, is niet indicatieplichtig.

In de bijlagen bij de beleidsregels wordt weergegeven op welke manier het CIZ de behoefte (aard, omvang en geldigheidsduur) van een verzekerde aan bovenstaande functies vaststelt.

Artikel 13, eerste en tweede lid van het Zib:

• 1. Indien een zorgvrager is aangewezen op een vorm van zorg of vormen van zorg als bedoeld in artikel 2, worden in het indicatiebesluit aangegeven:

  • a. de vorm van zorg of vormen van zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,

  • b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op de vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen, en

  • c. de hoeveelheid zorg in tijd per zorgvorm.

• 2. In afwijking van het eerste lid worden indien een zorgvrager is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit in het indicatiebesluit aangegeven:

  • a. het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,

  • b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg is aangewezen,

  • c. het bij de zorgvrager best passende cliëntprofiel, en

  • d. de omvang van de samenhangende zorg.

De omvang van de zorg wordt bepaald door de behoefte van de verzekerde aan:

• 1. gemiddelde tijd (minuten per zorgmoment2 x aantal malen per dag/week), waarbij in bepaalde gevallen ook de aanwezigheid om interventies te kunnen verrichten kan worden meegenomen;

• 2. zorg in groepsverband (gedurende een of meer dagdelen);

• 3. zorg met Verblijf (gedurende een of meer etmalen).

Ad 1.

De gemiddelde tijden zijn basisminuten voor verzekerden die zich ‘normaal’ kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben enzovoort. De gemiddelde tijd bevat niet alleen de tijd gemoeid met de directe zorg/handeling maar ook de ‘indirecte’ tijd gemoeid met het binnen komen, gedag zeggen, handen wassen, zorgdossier kort inkijken of bijwerken en het vertrekken. Als het zorgmoment twee of meer handelingen bevat, dan is sprake van samenvallende activiteiten. Daarvoor wordt in totaal minder tijd geïndiceerd, omdat de zorg efficiënter wordt geboden en de indirecte tijd gerekend wordt per zorgmoment.

De geldigheidsduur van een indicatiebesluit is, conform de Zorgindicatieregeling, maximaal vijftien jaar en wordt vastgesteld met inachtneming van:

• a. de beperkingen van de verzekerde en de veranderingen die zich daarin kunnen voordoen;

• b. de woonomstandigheden en de samenstelling van het huishouden van de verzekerde en veranderingen die zich daarin kunnen voordoen;

• c. het bereiken van een leeftijd van de verzekerde die van invloed kan zijn op de aanspraak.

Een indicatiebesluit voor zorg zonder verblijf die noodzakelijk is in verband met een ziekte of aandoening die er toe leidt dat de levensverwachting van de verzekerde naar het oordeel van de behandelend arts korter is dan drie maanden blijft geldig tot de verzekerde is overleden.

Het CIZ oordeelt en beslist over een aanvraag van zorg binnen zes weken na de datum waarop de aanvraag hiervoor is ingediend.

Daarnaast is de volgende situatie als bedoeld in artikel 16 Zib mogelijk: "Een zorgverzekeraar kan in situaties waarin onmiddellijke verlening van zorg als bedoeld in artikel 2 redelijkerwijs noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding kan brengen, zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit, waaruit blijkt dat hij op zodanige zorg is aangewezen."

In dat geval beslist het CIZ binnen twee weken op de aanvraag van zorg, die gedaan is op of zo snel mogelijk na de datum aanvang zorg.

De datum indicatiebesluit is de datum waarop het CIZ beslist. De geldigheidsduur gaat in op de datum indicatiebesluit. Vanaf die datum kan de geïndiceerde zorg worden gerealiseerd in een zorgaanbod. Indien er nog een lopende indicatie3 is, die naar beneden wordt bijgesteld, zal het CIZ een overgangsperiode in acht nemen4.

Daarbij wordt rekening gehouden met de mate waarin wordt ingegrepen in de lopende indicatie (bijvoorbeeld hoeveel klassen gaat de nieuwe indicatie naar beneden) en de aard en de omvang van de door de verzekerde aangegane verplichtingen ter voorziening in zijn zorgbehoefte (met bijvoorbeeld de zorgaanbieder en het zorgkantoor).

De ingangsdatum van de zorg kan per geïndiceerde functie verschillen. De datum ingang geïndiceerde functie kan in beginsel wel liggen na, maar niet vóór de datum indicatiebesluit. Hierop zijn twee uitzonderingen mogelijk:

• 1. Bij standaardindicatieprotocollen en indicatiemeldingen waarbij op de datum aanvraag de zorg al wordt verleend, maar het CIZ niet op de datum aanvraag beslist. In dat geval beslist het CIZ binnen twee weken. De ingangsdatum van de geïndiceerde functie is dan de datum waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. In bijzondere omstandigheden (bijvoorbeeld als de zorg is gestart op een feestdag) moet de aanvraag zo spoedig mogelijk, maar maximaal 5 (kalender)dagen na de start van de zorg bij het CIZ worden ingediend. De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg is dan de datum waarop de zorg is gestart.

• 2. Als er sprake is van de volgende drie cumulatieve voorwaarden:

  • a. het valt niet aan de verzekerde te verwijten dat het indicatiebesluit niet eerder kon worden genomen,

  • b. de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de verzekerde ook in het verleden op de gevraagde zorg was aangewezen,

  • c. en de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig5 indicatiebesluit betreft.

Op de eis van niet-verwijtbaarheid (2a) wordt een uitzondering gemaakt als:

• – een verzekerde heeft verzocht om voortzetting van de eerder geïndiceerde zorg en

• – vaststaat dat verzekerde op dezelfde zorg als voorheen is aangewezen en

• – eveneens vaststaat dat verzekerde die zorg in de betreffende periode heeft ingekocht en daadwerkelijk heeft ontvangen.

Ten slotte kan de ingangsdatum van het indicatiebesluit ook vóór de datum van het indicatiebesluit liggen, als er sprake is van bijzondere omstandigheden in een concreet geval6. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:

bij aanvragen voor zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, bij beëindiging van de forensische status van een verzekerde die AWBZ-zorg behoeft, en na het af- of toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is er sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de verzekerde. Als op datum aanvraag al zorg wordt verleend beslist het CIZ binnen twee weken. Ingangsdatum is de datum dat de zorg gestart is.

De geldigheidsduur, zoals vastgelegd in paragraaf 2.5, is gekoppeld aan de grondslag waarop de verzekerde op zorg is aangewezen, de vormen van zorg waarop de verzekerde is aangewezen, alsmede de omvang van die zorg. Het CIZ kan echter de verwachting hebben dat de verzekerde ook na de duur van een kortdurend indicatiebesluit op zorg zal zijn aangewezen. Van een langdurige zorgbehoefte is sprake wanneer de zorgbehoefte van de verzekerde, naar het oordeel van het CIZ, ten minste een jaar zal bestaan vanaf het moment dat de verzekerde volgens het indicatiebesluit op zorg is aangewezen (artikel 14, eerste lid, van het Zib).

Het CIZ neemt bij het oordeel of er sprake is van een langdurige zorgbehoefte dezelfde feiten en omstandigheden in acht die gelden voor het bepalen van de geldigheidsduur (artikel 6 van het Zib). Zie ook paragraaf 2.5.

Indien de geldigheidsduur van het indicatiebesluit korter is dan een jaar, geeft het CIZ in het indicatiebesluit aan of de verzekerde een langdurige zorgbehoefte heeft. Dit wordt voor die verzekerde een apart onderdeel van het indicatiebesluit.

Het indicatieorgaan laat het oordeel over de duur van de zorgbehoefte achterwege indien de zorgvrager bij de aanvraag van een indicatiebesluit heeft aangegeven voornemens te zijn het indicatiebesluit niet met een persoonsgebonden budget (PGB), maar met zorg in natura (ZIN), af te nemen (artikel 14, tweede lid, Zib). Bij standaardindicatieprotocollen en indicatiemeldingen blijft ook de beoordeling van de zorgbehoefte achterwege, omdat deze altijd voor ZIN worden aangevraagd.

Een verzekerde kan na zijn indicatiebesluit zijn voorkeur voor een leveringsvorm wijzigen. Verzekerden met een indicatiebesluit dat een geldigheidsduur heeft van korter dan een jaar die hun voorkeur willen wijzigen van ZIN naar PGB, kunnen bij het CIZ om een herindicatie verzoeken, om vast te stellen of sprake is van een langdurige zorgbehoefte.

Naast de grondslag(en), functie(s), omvang en geldigheidsduur wordt er aanvullende informatie bij het indicatiebesluit gegeven. Deze informatie maakt geen onderdeel uit van het indicatiebesluit. Om die reden kan hiertegen geen bezwaar worden gemaakt.

Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kunnen de volgende voor de verzekerde relevante items worden vermeld:

• 1. leveringsvorm;

• 2. activiteit(en).

Actie:

Onderzoeken van de zorgsituatie van de verzekerde, conform hetgeen daarover is bepaald in het Zorgindicatiebesluit.

In deze stap vindt geen weging plaats: met behulp van de door het CIZ vastgestelde formulierenset wordt vastgesteld wat de verzekerde wel en niet kan, mede in relatie tot zijn directe omgeving. Het gaat voornamelijk om:

• 1. de relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen van de verzekerde. Daarbij wordt ook meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie van verzekerde

• 2. de aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde. Daarbij gaat het om beperkingen van activiteiten, die relevant zijn in relatie tot de zorgvraag en om beperkingen van activiteiten die te beoordelen zijn. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook onderzocht in verband met de invloed daarvan op de duur van de indicatie. Wat de verzekerde wil bereiken en wat hij nodig vindt, zoals hulpmiddelen, omgevingsaanpassing, hulp, etc. maakt ook deel uit van het onderzoek.

  Aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt het CIZ de grondslag.

• 3. de omgeving van de verzekerde. Daarbij gaat het om:

  • a. de aard en omvang van de zorgactiviteiten waarin wordt voorzien door de gebruikelijke zorg en eventueel de mantelzorg;

  • b. de gezondheid, belasting en toekomstige zorgmogelijkheden van de gebruikelijke zorg en de eventuele mantelzorg;

  • c. de huidige woonsituatie van de verzekerde, zijn eventuele problemen met de woning, woonomgeving en woongedrag en zijn eventuele verhuiswens;

• 4. de voorzieningen waar de verzekerde al gebruik van maakt op het gebied van wonen, welzijn, zorg, arbeid en onderwijs.

Resultaat:

Bepaling van de zorgsituatie van de verzekerde (‘foto’) inclusief tenminste één grondslag, uitgedrukt in scores op de onderzochte stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.

De stoornissen (oriëntatiestoornissen, stoornissen in psychisch functioneren, stoornissen in motorisch functioneren, gedragsproblemen, verslavingsproblemen, psychisch (on-)welbevinden), beperkingen (sociale redzaamheid, mobiliteit, persoonlijke zorg, huishoudelijk leven) en participatieproblemen (sociale relaties en maatschappelijk leven, leren en werken, informele zorg, wonen) van de verzekerde worden gescoord op een vierpuntsschaal.

Stoornissen:

score 0: ‘Geen probleem/geen hulp van een ander nodig’

Er is geen sprake van een stoornis of het optreden van de stoornis leidt niet tot een zorgvraag omdat deze onder controle is door middel van behandeling medicatie of een hulpmiddel.

score 1: ‘Wel probleem: af en toe hulp, toezicht of sturing nodig’

De stoornis leidt af en toe tot een zorgvraag. Af en toe is 1 tot 6 keer per week.

score 2: ‘Wel probleem: vaak hulp, toezicht of sturing nodig’

De stoornis leidt vaak tot een zorgvraag. Vaak is 1 tot 2 keer per dag.

score 3: ‘Wel probleem: continu hulp, toezicht of sturing nodig’

De stoornis leidt voortdurend tot een zorgvraag. Voortdurend is 3 of meerdere keren per dag.

Beperkingen en participatieproblemen:

score 0: ‘Kan deze activiteit zelf/er is geen hulp van een ander nodig’

Deze score wordt geregistreerd als verzekerde geen beperkingen heeft ten aanzien van de betreffende activiteit.

score 1: ‘Kan deze activiteit zelf maar een ander moet toezien of stimuleren’

Deze score wordt geregistreerd als verzekerde een andere persoon nodig heeft, die hem ondersteunt, begeleidt, stimuleert en instrueert om de betreffende activiteit zoveel mogelijk zelf uit te voeren en die erop toeziet dat het daadwerkelijk gebeurt.

score 2: ‘Kan deze activiteit slechts met veel moeite/een ander moet helpen’

Deze score wordt geregistreerd als verzekerde de activiteit gedeeltelijk en/of slechts met veel moeite zelf kan uitvoeren. Een andere persoon moet de activiteit gedeeltelijk overnemen, waarbij de resterende zelfredzaamheid van verzekerde gerespecteerd en/of zoveel mogelijk bevorderd wordt.

score 3: ‘Kan deze activiteit niet zelfstandig/een ander moet dit overnemen’

Deze score wordt geregistreerd als verzekerde de activiteit in het geheel niet zelf kan uitvoeren. Een andere persoon moet de activiteit geheel overnemen.

Actie:

Bepalen van het compenserend vermogen van de context van de verzekerde.

In deze stap wordt de ‘weging’ gemaakt. Gewogen wordt of er bestaande adequate of nieuwe oplossingen zijn met behulp van:

• 1. behandeling (al dan niet via de AWBZ), revalidatie, reactivering, leren. Behandeling kan niet worden afgedwongen als de lichamelijke integriteit in het geding komt (bijvoorbeeld bij een operatie);

• 2. aanpassing van de omgeving of hulpmiddelen.

Daarnaast kunnen op drie terreinen oplossingen bestaan, die voorgaan op AWBZ-zorg. Daarbij gaat het om:

• 1. Gebruikelijke zorg: de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.

  Deze zorg gaat voor op AWBZ-zorg voor zover deze beschikbaar is. (Dreigende) overbelasting van de huisgenoten is van invloed op de weging (zie respijtzorg hieronder).

• 2. Wettelijke voorliggende voorzieningen: wettelijke regelingen, anders dan de AWBZ, waarmee zorg kan worden bekostigd waarop verzekerde is aangewezen, of waarmee de beperking van de verzekerde kan worden opgeheven. Voor zover het zorg betreft die vanuit een wettelijk voorliggende voorziening kan worden bekostigd of waarmee de beperking van de verzekerde kan worden opgeheven, dient deze zorg door het verantwoordelijke orgaan geregeld te worden.

• 3. Algemeen gebruikelijke voorzieningen: niet bij wet gecreëerde voorzieningen buiten de AWBZ om in de zorgbehoefte te voorzien (boodschappendienst, kinderopvang anders dan bedoeld in de Wet Kinderopvang, alarmering etc.).

  Deze voorzieningen gaan voor op AWBZ-zorg voor zover de voorzieningen beschikbaar zijn en in redelijkheid een oplossing bieden voor de zorgbehoefte van de verzekerde.

Actie:

Bepalen van het compenserend vermogen van de mantelzorg van de verzekerde.

In stap 1 is de aard en omvang van de aanwezige mantelzorg geïnventariseerd. Daarnaast is onderzocht of de mantelzorg deze zorg in de toekomst (vrijwillig) kan en wil blijven geven en of de verzekerde de mantelzorg wil blijven ontvangen. Mantelzorg in de vorm van zorg, die valt binnen de aanspraken van het Bza, is zorg waarvoor een indicatie mogelijk is. Daarvoor wordt niet geïndiceerd, tenzij de verzekerde en de mantelzorger daar indicatie voor wensen. De beschikbare vrijwillige mantelzorg wordt in dat geval in mindering gebracht op de bruto vastgestelde AWBZ-zorg. Om de mantelzorger te kunnen ondersteunen bij de vrijwillig op zich genomen taak, kan een reguliere indicatie worden gesteld voor het gedeelte van de zorg dat de mantelzorger (tijdelijk) niet kan bieden. Bijvoorbeeld in de vorm van het opheffen van het toezicht gedurende een aantal dagdelen (zie in §3.4 voor de omvang).

Resultaat:

In geval de wens is dat de mantelzorg in mindering wordt gebracht op de bruto vastgestelde AWBZ-zorg:

• 1. vaststellen van de omvang van de mantelzorg als onderdeel van de bruto vastgestelde AWBZ-zorgbehoefte;

• 2. vaststelling van de netto AWBZ-zorgbehoefte wat betreft aard, omvang, geldigheidsduur en indien van toepassing het leefklimaat.

Actie:

Bepalen of er sprake is van AWBZ-zorg met of zonder Verblijf.

Als de zorg waarop de verzekerde is aangewezen noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een van de volgende leefklimaten: beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht, dan is er sprake van AWBZ-zorg met Verblijf.

Als op verzoek de mantelzorg in mindering is gebracht en de mantelzorg een zodanig deel van de zorg omvat dat dientengevolge verzekerde niet meer op Verblijf is aangewezen kan er sprake zijn van AWBZ-zorg zonder verblijf. De maximaal mogelijke ondersteuning is hieronder beschreven.

Wanneer Kortdurend Verblijf, Begeleiding groep, Behandeling groep en/of Verpleging in de vorm van Verpleegkundig toezicht i.v.m. thuisbeademing wordt geïndiceerd, dan kan dit voor maximaal 3 etmalen (=18 dagdelen) per week. In deze 3 etmalen per week moeten ook de dagdelen (dagbesteding ter vervanging van) school, arbeid en (medisch) kinderdagverblijf worden meegerekend. Wanneer een kind 40 weken per jaar 9 dagdelen per week naar school gaat, staat dit gelijk aan 7 dagdelen per week per 52 weken.

Actie:

Het vaststellen van een indicatiebesluit met de AWBZ-zorg waarop de verzekerde is aangewezen.

In deze stap wordt vastgesteld op welke AWBZ-zorg de verzekerde is aangewezen.

In geval van AWBZ-zorg zonder Verblijf wordt de zorgbehoefte van verzekerde vertaald in een aanspraak op AWBZ-zorg in termen van functies en klassen.

In geval van AWBZ-zorg met Verblijf wordt de zorgbehoefte van verzekerde gerelateerd aan het voor hem best passende cliëntprofiel en vervolgens vertaald in een aanspraak op AWBZ-zorg in termen van Verblijf met samenhangende zorg. Verblijf met samenhangende zorg wordt uitgedrukt in de vorm van een zorgzwaartepakket. De verzekerde die is aangewezen op Verblijf of op Voortgezet Verblijf heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past. Een zorgzwaartepakket is naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg. Bijlage 8 gaat nader in op indicatiestelling voor Verblijf.

De grondslag voor en de geldigheidsduur van de zorg met of zonder Verblijf wordt ook vastgesteld. De geadviseerde activiteiten worden geregistreerd evenals, indien mogelijk, de voorkeur van de verzekerde voor de leveringsvorm. Bij een voorkeur voor de leveringsvorm PGB wordt, indien de geldigheidsduur van het indicatiebesluit korter is dan een jaar, in het indicatiebesluit ook opgenomen of sprake is van een langdurige zorgbehoefte.

Resultaat:

Een indicatiebesluit voor AWBZ-zorg conform het Zib. Het indicatiebesluit wordt ter kennis van de verzekerde gebracht. Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep conform de Algemene wet bestuursrecht open.

Het Besluit zorgaanspraken geeft aan, dat er aanspraak op AWBZ-zorg kan zijn op basis van ‘een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap’ (art. 4 t/m 6, 8, 9 en 13 tweede lid Bza).

De volgende omschrijving van het begrip grondslag is hieruit af te leiden:

‘een aandoening, beperking, of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op één of meerdere vormen van zorg kan zijn aangewezen’.

Niet alle grondslagen geven toegang tot alle functies. In onderstaand schema wordt de koppeling zichtbaar tussen de grondslagen en de functies, afgeleid uit de artikelen 4 tot en met 6, 8 en 9 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ.

Het CIZ stelt vast welke grondslag een verzekerde heeft en maakt daarbij gebruik van informatie zoals diagnostiek, die wordt verstrekt door een ter zake deskundige.

Om in aanmerking te komen voor toegang tot AWBZ-zorg, moet een verzekerde in elk geval beschikken over één grondslag. Sommige verzekerden hebben echter meerdere grondslagen. Voor een compleet inzicht in de problematiek van de verzekerde en de onderlinge samenhang van de meerdere aanwezige grondslagen is het van belang om deze te vermelden.

Als er sprake is van meer dan één grondslag stelt het CIZ vast welke van die grondslagen de ‘dominante’ grondslag is. De dominante grondslag wordt bepaald door de zwaarstwegende beperkingen in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte. De dominante grondslag wordt in het dossier als eerste vermeld. De andere grondslagen zijn ‘bijkomend’. Bijkomende grondslagen zijn tijdelijk of structureel aanwezig.

Het kan zijn dat het CIZ bij een onderzoek naar het recht op AWBZ-zorg een andere dominante grondslag vaststelt, dan op basis waarvan de verzekerde nu zorg ontvangt.

In geval bijvoorbeeld aanvankelijk somatiek de dominante grondslag was kan dat later wijzigen wanneer een tweede grondslag dominant wordt, bijvoorbeeld de grondslag psychogeriatrische aandoening/beperking. Deze situatie kan zich voordoen bij een verzekerde, die al vele jaren zorg ontvangt binnen een bepaalde zorgsector. Vanwege het feit dat het wijzigen van de grondslag ingrijpende gevolgen kan hebben voor de verzekerde onderbouwt het CIZ deze wijziging terdege en zorgvuldig.

Een psychogeriatrische grondslag wordt gevormd door een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen. Veelal is er een aantasting te zien van onder andere denkvermogen, gevoelsleven, intellect, herinneringscapaciteit al of niet in combinatie met afname van motorische functies en vermindering van de sociale redzaamheid.

Dementie is een verzamelnaam voor een aantal ziekteverschijnselen die allemaal veroorzaakt worden door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen, ook wel dementieel syndroom genoemd.

Psychiatrische ziektebeelden/aandoeningen worden ook wel psychische stoornissen genoemd, omdat een of meer symptomen van de stoornis veroorzaakt wordt door in de psyche gelegen factoren. Bij de classificatie van psychiatrische stoornissen worden vaak internationaal vastgestelde criteria gehanteerd die uitgaan van een (groep van) symptomen (DSM-IV TR)).

Er is conform de DSM-IV TR classificatie sprake van een verstandelijke handicap als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager) en er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid en dit voor het 18^e levensjaar is ontstaan.

In de DSM IV is de mate van verstandelijke handicap ingedeeld op basis van de niveaus van intellectueel functioneren:

• • Lichte zwakzinnigheid (lichte verstandelijke beperking) IQ 50–70

• • Matige zwakzinnigheid (matige verstandelijke beperking) IQ 35–50

• • Ernstige zwakzinnigheid (ernstige verstandelijke beperking) IQ 20–35

• • Diepe zwakzinnigheid (zeer ernstig, diep verstandelijk beperkt) IQ <20

• • Zwakzinnigheid (ernst niet gespecificeerd; intelligentietest is niet mogelijk)

Op grond van historische overwegingen is er in Nederland consensus dat, als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap. In dat geval kan het CIZ een verzekerde als zodanig ook onder de grondslag verstandelijke handicap indiceren voor AWBZ-zorg.

De grondslag zintuiglijke handicap wordt in de regel toegekend aan alle verzekerden die een visuele¹ of auditief-communicatieve² handicap of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem³ (of -stoornis) hebben.

Artikel 1, onderdeel b Besluit zorgaanspraken:

‘Gebruikelijke zorg: de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.’

Artikel 2, lid 3 Besluit zorgaanspraken:

‘De aanspraak op zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.’

Hiermee is expliciet tot uitdrukking gebracht dat een verzekerde redelijkerwijs niet is aangewezen op zorg die naar algemeen aanvaarde maatstaven door zijn sociale omgeving moet worden geboden. De normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden wordt aangeduid als gebruikelijke zorg.

In deze bijlage is uitgewerkt wat onder gebruikelijke zorg wordt verstaan.

• 1. Persoonlijke Verzorging van de volwassen verzekerde door zijn partner is alleen gebruikelijke zorg als er sprake is van een kortdurende zorgsituatie met uitzicht op een dusdanig herstel van het gezondheidsprobleem en de daarmee samenhangende zelfredzaamheid van de verzekerde, dat AWBZ-zorg daarna niet langer is aangewezen. Daarbij gaat het over het algemeen over een periode van maximaal drie maanden. Van partners wordt in die situatie verwacht, dat zij elkaar alle persoonlijke verzorging bieden. De zorgplicht van partners onderling betreft persoonlijke, lichaamsgebonden zorg in de vorm van assistentie en overname bij de algemeen dagelijkse levensverrichtingen, maar ook aandacht en begeleiding bij een aandoening.

• 2. Alle Persoonlijke Verzorging door de ouder aan het kind is gebruikelijke zorg als er sprake is van een kortdurende zorgsituatie met uitzicht op een dusdanig herstel van het gezondheidsprobleem en de daarmee samenhangende zelfredzaamheid van de verzekerde, dat AWBZ-zorg daarna niet langer is aangewezen. Daarbij gaat het over het algemeen over een periode van maximaal drie maanden.

  Een kind is aangewezen op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke zorg in vergelijking tot kinderen zonder AWBZ-grondslag van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. De gebruikelijke bijdrage13 van een ouder aan de Persoonlijke Verzorging van een kind wordt gesteld op de omvang van de Persoonlijke Verzorging die voor een kind van die leeftijd noodzakelijk is binnen de bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel, indien er voor dat kind geen grondslag is voor een AWBZ-indicatie.

• 3. Het aanleren van handelingen op het gebied van Persoonlijke verzorging aan derden (familie, vrienden) is gebruikelijke zorg.

• 1. Verpleging van de volwassen verzekerde is geen gebruikelijke zorg.

• 2. Het uitvoeren van verpleegkundige handelingen door ouders van een thuiswonend kind is gebruikelijke zorg, wanneer deze handelingen aan te leren zijn. Zie bijlage Verpleging voor onderscheid tussen Zvw en AWBZ. Verpleegkundige handelingen door ouders aan kinderen, die aan te leren zijn, vallen onder gebruikelijke zorg als er sprake is van een kortdurende zorgsituatie. Daarbij gaat het over het algemeen over een periode van maximaal drie maanden. Verpleegkundige handelingen, door ouders aan kinderen, die aan te leren zijn, zijn in chronische situaties wel indiceerbare zorg indien de gebruikelijke zorg in vergelijking tot kinderen zonder AWBZ-grondslag van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden.

• 3. Voor het aanleren van verpleegkundige handelingen aan de gebruikelijke zorger en/of mantelzorger kan een indicatie worden afgegeven. Bij de afweging of een indicatie kan worden afgegeven voor het aanleren of overnemen van verpleegkundige handelingen, wordt in de afweging meegenomen of, gelet op de duur en frequentie in relatie tot de periode die nodig is voor het gedegen aanleren, sprake is van doelmatigheid. Als bij een verzekerde gedurende korte periode een verpleegkundige handeling moet worden verricht, dient het aanleren niet meer tijd te kosten dan het gedurende een paar weken overnemen van die handeling.

• 1. Alle Begeleiding van de verzekerde door de ouder, door partners onderling, door inwonende kinderen en/of andere huisgenoten is gebruikelijke zorg als er sprake is van een kortdurende zorgsituatie met uitzicht op een dusdanig herstel van het gezondheidsprobleem en de daarmee samenhangende zelfredzaamheid van de verzekerde, dat AWBZ-zorg daarna niet langer is aangewezen. Daarbij gaat het over het algemeen over een periode van maximaal drie maanden.

• 2. Een kind is aangewezen op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke begeleiding in vergelijking tot kinderen zonder AWBZ-grondslag van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. De gebruikelijke bijdrage14 van een ouder aan de Begeleiding van een kind wordt gesteld op de omvang van de Begeleiding die voor een kind van die leeftijd noodzakelijk is binnen de bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel, indien er voor dat kind geen grondslag is voor een AWBZ-indicatie.

• 3. Als het gaat om een chronische situatie is de Begeleiding van een volwassen verzekerde gebruikelijke zorg wanneer die Begeleiding naar algemeen aanvaarde maatstaven door partner, ouder, inwonend kind en/of andere huisgenoten in de persoonlijke levenssfeer onderling aan elkaar moet worden geboden.

• 4. Het leren omgaan van derden (familie, vrienden) met de verzekerde is gebruikelijke zorg.

• 1. Het door de ouders aan het kind bieden van een beschermende woonomgeving (als omschreven in de bijlage Verblijf) moet afhankelijk van de levensfase van het kind als gebruikelijke zorg worden aangemerkt, ook als er sprake is van een kind met een ziekte, aandoening of beperking. In hoofdstuk 3 zijn per levensfase richtlijnen ten aanzien van de gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen met een normaal ontwikkelingsprofiel opgenomen.

• 2. Als een kind niet bij (een van) de ouder(s) kan wonen, vanwege de onmogelijkheden van de ouder(s) om een veilig thuis te bieden en/of vanwege opvoedingsonmacht van de ouder(s), is verblijf op grond van de Wet op de jeugdzorg aan de orde. Daarnaast kan er in deze situaties bij kinderen met een aandoening, stoornis of beperking aanspraak zijn op AWBZ-verblijf als de zorg noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een therapeutisch leefklimaat en/of permanent toezicht.

Artikel 4 Besluit zorgaanspraken:

‘Persoonlijke Verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de Persoonlijke Verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.’

De functie Persoonlijke Verzorging is gericht op activiteiten op het gebied van de dagelijkse levensverrichtingen in de vorm van persoonlijke zorg. Daarbij kan het gaan om het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten, het stimuleren om de activiteiten zelf te doen of het aanleren van de activiteiten.

Persoonlijke verzorging is: alles wat mensen gebruikelijk als zelfzorg uitvoeren. Dat geldt niet alleen voor de persoonlijke verzorging die iedereen nodig heeft (zoals wassen, eten), maar ook voor de persoonlijke verzorging die nodig is in verband met een gezondheidsprobleem (zoals stoma, sonde).

Voor het bepalen van de inhoud van de AWBZ-functies Persoonlijke Verzorging en Verpleging is het uitgangspunt dat activiteiten die verzekerden gebruikelijk zelf uitvoeren, zoals de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), vallen onder persoonlijke verzorging.

Naast de reguliere ADL-activiteiten is er nog een aantal andere activiteiten die onder de functie Persoonlijke Verzorging thuishoren, zoals (geen limitatieve lijst):

• 1. het aanreiken van medicijnen die vallen onder de apotheekverstrekking Zvw of zijn voorgeschreven door een arts;

• 2. het toedienen van orale, vaginale of rectale medicatie (zoals bedoeld bij 1.) bij een lokaal intacte huid, het zalven van de lokaal intacte huid, het druppelen van oog, oor of neus bij een lokaal intacte huid; het aanbrengen van medicinale pleisters

• 3. het inbrengen buiten de bloedbaan, en af laten vloeien van (vloei)stoffen via sondes, katheters enz.

• 4. het schoonhouden en verzorgen van natuurlijke en onnatuurlijke lichaamsopeningen (stoma, tracheastoma, insteekopening PEG-sonde) bij een lokaal intacte huid.

Voorbehouden handelingen, zoals injecteren, vallen niet onder Persoonlijke Verzorging.

Met de uitvoering van de zogenoemde Persoonlijke Verzorging zorg ‘met de handen op de rug’ wordt het volgende onderscheid gemaakt.

• • Persoonlijke Verzorging kan ook worden geïndiceerd ten behoeve van het aanleren van de PV-activiteiten door de verzekerde (of gebruikelijke zorger of mantelzorger).

• • Als een verzekerde beperkingen heeft op het gebied van de persoonlijke zorg, ten gevolge van beperkingen in de sociale redzaamheid kan er voor het bieden van toezicht op en het aansturen en stimuleren van de verzekerde bij het zelf uitvoeren van deze persoonlijke zorg een aanspraak zijn op Persoonlijke Verzorging.

• • Als de verzekerde (of gebruikelijke zorger of mantelzorger) de persoonlijke zorg (zelf) uitvoert kan het noodzakelijk zijn om toch Persoonlijke Verzorging te indiceren met als doel het onderhouden en borgen van de kwaliteit van zelfzorg.

Tijdens het uitvoeren van al deze PV-activiteiten is de hulpverlener aanwezig.

Hulp bij het plannen- en evalueren van deze (persoonlijke) zorg kan onderdeel uitmaken van de aanspraak op de functie Begeleiding. De hulp is dan niet noodzakelijk aanwezig tijdens het uitvoeren van de Begeleiding bij de persoonlijke verzorging.

Voorliggend zijn wettelijke regelingen, anders dan de AWBZ, waarmee zorg waarop verzekerde is aangewezen of een voorziening waarmee de verzekerde de (zelf)zorg weer kan uitvoeren, worden bekostigd.

Van veel voorliggende voorzieningen kan de verzekerde direct gebruik maken. Maar sommige voorzieningen, zoals een woningaanpassing, zijn niet direct te realiseren. De verzekerde heeft dan tijdelijk aanspraak op AWBZ-zorg (Persoonlijke Verzorging) om de tijd tot realisatie van de voorliggende voorziening te overbruggen. De voorliggende voorziening moet echter wel binnen redelijke termijn zijn gerealiseerd. Daarna vervalt de aanspraak op AWBZ-zorg. Wat een redelijke termijn is, hangt af van de te treffen voorzieningen.

Woonvoorzieningen Wmo en uitleenservice:

Binnen de Wmo zijn de volgende drie groepen woonvoorzieningen te onderscheiden:

• 1. Roerende (niet bouwkundige) woonvoorzieningen

• 2. Kleine (bouwkundige) woningaanpassingen

• 3. Grote (bouwkundige) woningaanpassingen

¹Zoals het verwijderen van een ligbad en het creëren van een douchemogelijkheid om zittend te kunnen douchen.

²Zoals het plaatsen van een onderrijdbare keuken.

De omvang van de functie Persoonlijke Verzorging wordt bepaald door het per aangewezen handeling vermenigvuldigen van de gemiddelde tijd met de frequentie (zie 4.4 voor een overzicht) en het optellen van de uitkomst van de vermenigvuldigingen.

Aanpassing van de berekende omvang is mogelijk, op basis van meerdere (en mogelijk samenvallende) activiteiten en/of door bijzonderheden van de verzekerde.

Voor de omvang van Persoonlijke Verzorging wordt ook rekening gehouden met de omvang van de persoonlijke verzorging die al onderdeel is van de clusterindicatie (zie tabel).

Voor het vaststellen van de geldigheidsduur van de indicatie voor Persoonlijke Verzorging gelden de algemene criteria (zie de bijlage ‘Algemeen’, paragraaf 2.5).

De geldigheidsduur van de indicatie die is gericht op het ‘aanleren en begeleiden’ (zie paragraaf 2.2 en paragraaf 3 onder 2b) is 6 weken. Als ten gevolge van cognitieve beperkingen, onzekerheid of onhandigheid sprake is van vertraagde leerbaarheid, kan een indicatie voor maximaal drie maanden gesteld worden.

De gemiddelde tijden zijn basisminuten voor verzekerden die zich ‘normaal’ kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben, enzovoort. De gemiddelde tijd bevat niet alleen de tijdbesteding die direct gemoeid is met de directe zorg/handeling, maar ook het binnenkomen, gedag zeggen, handen wassen, het zorgdossier kort inkijken of bijwerken en het vertrekken (indirecte zorg). Als meerdere handelingen/activiteiten tijdens hetzelfde zorgmoment worden uitgevoerd, dan is sprake van ‘samenvallende activiteiten’. Daarvoor wordt in totaal minder tijd geïndiceerd, omdat de zorg efficiënter wordt geboden. Bij een enkelvoudige activiteit wordt de totale gemiddelde tijd als basis genomen. Bij meerdere activiteiten wordt van elke activiteit 3,5 minuut indirecte tijd in mindering gebracht en per zorgmoment wordt vervolgens 3,5 minuut indirecte tijd weer opgeteld. De gemiddelde tijd van de indirecte zorg is ontleend aan het onderzoeksrapport van bureau HHM16.

De omvang waarin de persoonlijke zorg wordt geïndiceerd, is basaal en niet meer dan nodig om verantwoorde zorg (in hygiënisch, medisch, gedragswetenschappelijk opzicht, et cetera) te bieden en is ook inclusief het schoonhouden van apparatuur, hulpmiddelen en protheses.

De gemiddelde tijden kunnen bij kinderen verschillen in vergelijking met die van volwassenen. Bijvoorbeeld: wassen en kleden duurt bij een kind korter dan bij een volwassene, terwijl eten en drinken weer langer kan duren.

¹De nummering van de activiteiten sluit niet altijd aan. Dit vanwege het aansluiten van deze nummering met de nummering zoals deze binnen de AWBZ brede Zorg Registriatie (AZR) is opgenomen.

²Dit overzicht is niet limitatief.

³Deze tijd is inclusief de indirecte zorg (3.5 minuut).

⁴Hier wordt bedoeld aan- en uitkleden bij het opstaan en het ’s avonds naar bed gaan.

⁵Hier wordt de hulp bedoeld bij het uit bed komen naar uiteindelijk bijvoorbeeld een stoel en vice versa.

⁶Inclusief uit de koelkast, weekdoos/baxter pakken, inschenken enz.

⁷Bij het verwisselen van de tracheacanule (onderdeel VP) maakt de verzorging van de huid rondom de tracheastoma onderdeel uit van deze handeling. De verzorging wordt dan ook niet geïndiceerd bij het verwisselen van de tracheacanule.

⁸Hiermee worden o.a. ledemaatprotheses en/of gehoorapparaten bedoeld.

• 1. Artikel 5 Besluit zorgaanspraken:

• 2. ‘Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap.’

De functie Verpleging is gericht op herstel of voorkoming van verergering van een aandoening, beperking of lichamelijke handicap door:

• 1. het uitvoeren van directe handelingen die tot de functie Verpleging horen, die in opdracht van een arts uitgevoerd worden;

• 2. het aanleren van (AWBZ) verpleegkundige handelingen, als onderdeel van een aanspraak op de functie Verpleging en het begeleiden bij de juiste uitvoering van deze verpleegkundige handelingen wanneer de verzekerde (of de gebruikelijke zorger of mantelzorger) deze zorg zelf uitvoert.

• 3. Het begeleiden van een verzekerde (of de gebruikelijke zorger) bij het zelf juist uitvoeren van een aangeleerde (AWBZ) verpleegkundige handeling om de kwaliteit te behouden en borgen.

  Daarbij kan het gaan om het ondersteunen bij of het overnemen van handelingen, het stimuleren om de handelingen zelf te doen of het aanleren van de handelingen.

• 4. Advies, Instructie Voorlichting (hiervoor is geen indicatie vereist).

  Advies, instructie en voorlichting (AIV) is een onderdeel van de AWBZ-functie Verpleging. Voor deze vorm van verpleging is geen indicatie vereist, omdat het vaak gaat om goed geprotocolleerde zorg die in omvang zeer klein is. Voor het product AIV is een arts niet direct verantwoordelijk. AIV wordt ingezet ten behoeve van mensen met chronische ziekten waarin de verpleegkundige samen met de verzekerde nagaat hoe deze met de ziekte kan omgaan. Dit kan een eenmalige activiteit zijn, maar het kan ook zijn dat er een periodiek contact is (enkele keren per jaar) waarin, veelal op basis van een protocol, wordt nagegaan of aanpassing van attitude of gedrag kan leiden tot het beter hanteren van de ziektegevolgen. Ook motiveren van de verzekerde dit gedrag daadwerkelijk te tonen valt onder AIV.

  AIV is dus in het bijzonder gericht op secundaire en tertiaire preventie bij chronisch zieke mensen. Vaak is in een keten afstemming bereikt over de manier waarop de verschillende actoren in de keten hun taak uitoefenen en is dit in een protocol vastgelegd. Continuïteit van zorg binnen de keten, zoals van ziekenhuis naar thuis, is een belangrijk aandachtspunt. Dit laat onverlet dat de arts voor deze activiteiten geen verantwoor-delijkheid draagt maar dat er sprake is van een zelfstandige verantwoordelijkheid van de verpleegkundige. Veelal hebben de betrokken verpleegkundigen een specifieke aanvullende expertise ten aanzien van een bepaald ziektebeeld ontwikkeld.

Bij het onderscheid tussen de AWBZ-functies Persoonlijke Verzorging en Verpleging kan worden uitgegaan van een aantal algemene uitgangspunten.

Handelingen die onder de functie Verpleging thuishoren zijn (geen limitatieve lijst):

• 1. het toedienen van medicatie bij lokaal niet-intacte huid, zoals het geval is bij injecteren en het aanbrengen van medicatie in een wond;

• 2. het schoonhouden en verzorgen van natuurlijke en onnatuurlijke lichaamsopeningen (stoma, tracheastoma) bij een lokaal niet-intacte huid;

• 3. het inbrengen en verwijderen van sondes, katheters en dergelijke;

• 4. het toedienen van vloeistoffen in de bloedbaan (infuus).

De verpleging die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg, valt niet onder de aanspraken van de AWBZ maar onder de Zvw. Deze zorg omvat ook verpleegkundige handelingen. Voor verpleging geldt dat bepalend is, wie verantwoordelijk is voor de verpleging: als dat de huisarts is, betreft het AWBZ, als het een medisch specialist is, de Zvw. Alle zorg die onder de functie persoonlijke verzorging valt, komt ten laste van de AWBZ, ook als dat noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg.

Voor thuisbeademing en palliatief terminale zorg geldt dat de verpleging ten laste van de AWBZ komt, ook als die noodzakelijk is i.v.m. medisch-specialistische zorg (art 2.11 lid 2 Besluit Zorgverzekering).

De omvang van de functie Verpleging wordt bepaald aan de hand van gemiddelde tijden (zie 4.4 hieronder), die vervolgens leiden tot klassen. Aanpassing van de berekende omvang kan op basis van meerdere en samenvallende activiteiten en/of door persoonlijke bijzonderheden van de verzekerde mogelijk zijn.

Voor de omvang van VP wordt ook rekening gehouden met de verpleging die onderdeel is van de clusterindicatie (zie tabel).

Voor het vaststellen van de geldigheidsduur van de indicatie voor Verpleging gelden de algemene criteria (zie de bijlage ‘Algemeen’ paragraaf 2.5).

De geldigheidsduur van de indicatie die is gericht op het ‘aanleren en begeleiden’ is 6 weken. Als ten gevolge van cognitieve beperkingen, onzekerheid of onhandigheid sprake is van vertraagde leerbaarheid, kan een indicatie voor maximaal drie maanden gesteld worden.

De gemiddelde tijden zijn basisminuten voor verzekerden die zich ‘normaal’ kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben, enzovoort. De gemiddelde tijd bevat niet alleen de tijdbesteding die direct gemoeid is met de directe zorg/handeling, maar ook het binnenkomen, gedag zeggen, handen wassen, het zorgdossier kort inkijken of bijwerken en het vertrekken (indirecte zorg).

Als meerdere handelingen/activiteiten tijdens hetzelfde zorgmoment worden uitgevoerd, dan is sprake van ‘samenvallende activiteiten’. Daarvoor wordt in totaal minder tijd geïndiceerd, omdat de zorg efficiënter wordt geboden.

Bij een enkelvoudige activiteit wordt de totale gemiddelde tijd als basis genomen. Bij meerdere activiteiten wordt van elke activiteit 3,5 minuut indirecte tijd in mindering gebracht en per zorgmoment wordt vervolgens 3,5 minuut indirecte tijd weer opgeteld.

De gemiddelde tijd van de indirecte zorg is ontleend aan het onderzoeksrapport van bureau HHM18.

De omvang is ook inclusief het schoonhouden van apparatuur en hulpmiddelen. De gemiddelde tijden kunnen bij kinderen verschillen in vergelijking met die van volwassenen. Voor thuisbeademing geldt een andere wijze van omvangbepaling (zie hoofdstuk 5).

¹De nummering van de activiteiten sluit niet altijd aan. Dit vanwege het aansluiten van deze nummering met de nummering zoals deze binnen de AWBZ brede Zorg Registriatie (AZR) is opgenomen.

²Deze tijd is inclusief de indirecte zorg (3,5 minuut).

³Dit is andere zorg dan AIV. De omschrijving van AIV is opgenomen onder punt 4 van hoofdstuk 2 ‘doelstelling functie’, 2.1 ‘algemeen’.

Er is sprake van beademing wanneer de ademhaling mechanisch door apparatuur wordt overgenomen, al dan niet volledig of ter ondersteuning. Dit kan continu het geval zijn. Maar ook intermitterend, bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede 'on demand' (automatische inschakeling van de apparatuur bij het wegvallen van de ademhaling bij de verzekerde. (Mechanische) beademing met behulp van apparatuur kan plaatsvinden via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief). Bij beide vormen is voor de uiteindelijke indicatiestelling van de AWBZ-zorg de responstijd19, maar ook de aan-/afwezigheid van de handfunctie van belang. Het aan-/afwezig zijn van de handfunctie is enerzijds van belang voor wat betreft het zelf kunnen uitvoeren van handelingen rondom de beademing (zelfzorg). Anderzijds kan dit een risico zijn bij het ongewenst verwijderen van de tracheacanule of mond-/neuskap, iets wat regelmatig bij met name jonge kinderen wordt gezien. Dit vanwege de onwetendheid van verzekerde voor de consequenties van het ‘losmaken’ van de canule of mond-/neuskap. Aandoeningen waarbij vaak beademing wordt toegepast zijn: spierziekten, ernstige kyfo-scoliose, een ‘hoge’ dwarslaesie en neurologische ziektebeelden (bijvoorbeeld ALS). Uitgebreide informatie over (thuis)beademing staat op de website van de VSCA (www.vsca.nl). Hier is ook een brochure met algemene informatie en informatie over de basisverzorging te downloaden.

Wat valt niet onder ‘beademing’ en hiermee niet tot de aanspraak Verpleging AWBZ/medisch specialistische verpleging:

• • Het incidenteel beademen via de tracheostoma met behulp van een ballon, al dan niet bij calamiteiten; er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele gebruik van de beademingsballon.

• • Het toedienen van zuurstof via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins; het bewaken van het zuurstofgehalte in het bloed met behulp van een saturatiemeter;

• • Het hebben van een tracheostoma;

• • apparatuur die wordt toegepast bij slaapapneu.

Aanvragen voor dergelijke AWBZ-zorg, worden als reguliere AWBZ aanvragen afgehandeld.

De direct (verpleegkundige) handelingen die tot de zorg rondom de thuisbeademing horen kunnen zijn (niet limitatief):

• – Bronchiaal toilet, ook wel ‘sprayen NACl’ of ‘druppelen’ genoemd;

• – Uitzuigen van slijm;

• – Verzorgen van de tracheostoma;

• – Periodiek verwisselen van de beademingscanule;

• – Aan- en afkoppelen van de beademingsmachine.

In onderstaand schema zijn de handelingen opgenomen met de bijbehorende gemiddelde tijden. En waar mogelijk de standaard geadviseerde frequentie. De tijdsomvang of de handeling die door meerdere personen moet worden uitgevoerd, kan afhankelijk zijn van de individuele situatie van de verzekerde.

¹Ook hier betreft het basisminuten voor verzekerden die zich ‘normaal’ kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben, enzovoort.

²Met ‘standaard frequentie’ wordt de frequentie bedoeld die meestal aan de orde is.

Artikel 6 Besluit zorgaanspraken:

• 1. ‘Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van

  • a. de sociale redzaamheid,

  • b. het bewegen en verplaatsen,

  • c. het psychisch functioneren,

  • d. het geheugen en de oriëntatie, of

  • e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.

• 2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.

• 3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:

  • a. het ondersteunen bij of oefenen met vaardigheden of handelingen,

  • b. het ondersteunen bij of oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of

  • c. het overnemen van toezicht op de verzekerde."

Artikel 10 Besluit zorgaanspraken:

‘Indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van de instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat.’

De functie Begeleiding is gericht op het bevorderen, het behoud of het compenseren van zelfredzaamheid van de verzekerde. De Begeleiding is bedoeld voor verzekerden die zonder deze Begeleiding zouden moeten verblijven in een instelling of zouden verwaarlozen.

De verzekerde kan zijn aangewezen op Begeleiding in de vorm van individuele begeleiding (BG-individueel) of begeleiding in groepsverband (BG-groep).

De functie Begeleiding kan (deels) zijn aangewezen als is vastgesteld dat behandeling geen adequate oplossing biedt om de zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te handhaven. Als verbetering van de beperkingen door behandeling mogelijk is, is de verzekerde daarop in eerste instantie aangewezen. Tijdens die behandeling kan, in overleg met de behandelaar, zo nodig tijdelijk Begeleiding worden geïndiceerd.

Bij zelfredzaamheid in relatie tot de functie begeleiding gaat het om de lichamelijke, cognitieve en psychische mogelijkheden die verzekerde in staat stellen om binnen de persoonlijke levenssfeer te functioneren.

In de eerste plaats kan het gaan om het compenseren en actief herstellen van het beperkte of afwezige regelvermogen van verzekerde, waardoor hij onvoldoende of geen regie over het eigen leven kan voeren. Het gaat dan om zaken als het helpen plannen van activiteiten, regelen van dagelijkse zaken, het nemen van besluiten en het structureren van de dag. Omdat de grens tussen de persoonsgebonden sociale omgeving en participatie niet altijd scherp te trekken is, zal voor verzekerden met matige en zware beperkingen binnen de functie Begeleiding ook ondersteuning mogelijk zijn in de vorm van het stimuleren tot en het voorbereiden van gesprekken met instanties op het terrein van wonen, school, werk, etc.

Ten tweede kan Begeleiding de vorm aannemen van praktische hulp en ondersteuning bij het uitvoeren dan wel het eventueel ondersteunen bij/oefenen van handelingen/vaardigheden die zelfredzaamheid tot doel hebben.

In de derde plaats kan het gaan om het overnemen van toezicht.

Begeleiding kan zich (in tijdelijke vorm) ook richten op mantelzorg in de directe omgeving van verzekerde, zoals zijn ouders, als dit ten goede komt aan een verzekerde. De Begeleiding is dan gericht op het oefenen van de mantelzorger/gebruikelijke zorger hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de verzekerde. De indicatie is echter gesteld op naam van verzekerde en niet op naam van degene op wie de oefening zich direct richt.

De functie Begeleiding in de vorm van een dagprogramma kan aangewezen zijn omdat verzekerde vanwege de aard, omvang en duur van zijn beperkingen niet in staat is om tot een vorm van dagstructurering te komen, ook niet door gebruik te maken van reguliere of speciale vormen van onderwijs of arbeid.

¹Deze activiteit staat gelijk aan activiteit b in het wettelijk kader: het ondersteunen bij of oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie.

²Van instanties als gemeenten, woningbouwverenigingen, UWV, onderwijsinstellingen maar ook bijvoorbeeld banken mag deskundigheid in het contact met diverse doelgroepen worden verwacht. Hulp bij het meegaan naar winkels e.d. behoort tot de eigen verantwoordelijkheid of kan worden ingevuld door vrijwilligers.

³Deze activiteit staat gelijk aan activiteit a in het wettelijk kader: het ondersteunen bij of oefenen met vaardigheden of handelingen.

⁴Deze activiteit staat gelijk aan activiteit c in het wettelijk kader: het overnemen van toezicht op de verzekerde.

⁵Deze activiteit staat gelijk aan activiteiten a en b in het wettelijk kader.

⁶Het gaat hier om het oefenen in het het gebruik van de apparatuur (telefoon/computer) zelf.

In geval van het oefenen (zie § 2.5 het schema, bij punt 4) dient bovendien te zijn vastgesteld:

• 1. dat verzekerde gemotiveerd en leerbaar is om te oefenen en trainbaar is;

• 2. dat het oefenen programmatisch en doelmatig plaatsvindt;

• 3. en/of dat mantelzorg in de directe omgeving en/of gebruikelijke zorger van de verzekerde gemotiveerd en leerbaar is om te oefenen en trainbaar is.

Als een kind een grondslag heeft voor AWBZ-zorg, kan het binnen het onderwijs in aanmerking komen voor de functie begeleiding indien er sprake is van matige of zware beperkingen op het terrein van

• a. de sociale redzaamheid,

• b. het bewegen en verplaatsen,

• c. het psychisch functioneren,

• d. het geheugen of de oriëntatie, of

• e. die matig of zwaar probleemgedrag vertoont.

In algemene zin geldt daarbij het volgende.

Als een kind, vanwege een aandoening, stoornis en beperkingen, gedrag heeft dat het leren bemoeilijkt, valt de daarbij behorende begeleiding onder het onderwijs. Een concentratieprobleem of wegloopgedrag van een kind leidt op zich dus niet tot een indicatie voor de functie Begeleiding individueel tijdens onderwijs.

Als het gedrag de omgang met andere leerlingen bemoeilijkt kan Begeleiding individueel in de vorm van toezicht zijn aangewezen. Te denken valt hierbij aan begeleiding bij ‘vrije’ of praktijklessen als schoolzwemmen of schoolgym, bij de omgang met andere kinderen en/of bij spel.

Een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs voorziet in begeleiding van leerlingen tijdens het onderwijs. In relatie tot de functie Begeleiding betreft het de activiteiten (1) ondersteunen en aanbrengen van structuur c.q. het voeren van regie en (2) ondersteuning bij praktische vaardigheden en handelingen ten behoeve van zelfredzaamheid en (4) oefenen met het aanbrengen van structuur, c.q. het voeren van regie en/of het uitvoeren van handeling die de zelfredzaamheid tot doel hebben.

Er kan, ten laste van de AWBZ-functie Begeleiding, wel Begeleiding gericht op (3) toezicht aangewezen zijn voor de tijd dat het kind deelneemt aan onderwijs.

De omvang van Begeleiding, gericht op toezicht tijdens het onderwijs, is afhankelijk van de mate van de gedragsproblemen die de omgang met andere kinderen bemoeilijkt. De omvang per week is maximaal klasse 2. In geval van zeer ernstige gedragsproblemen (zie definitie zeer ernstige gedragsproblemen onder paragraaf 4.1 ‘omvang’) kan de totale omvang van de functie Begeleiding met één klasse worden verhoogd (zie in paragraaf 4.1 de tabel)

Of de verzekerde is aangewezen op Begeleiding individueel of Begeleiding in groepsverband wordt bepaald door de afweging wat zorginhoudelijk het meest doelmatig is. Begeleiding in groepsverband is voorliggend op Begeleiding individueel als hetzelfde doel wordt beoogd, behalve als er medische contra-indicaties zijn voor Begeleiding in groepsverband.

Op basis van het zorgdoel voor de verzekerde kunnen Begeleiding individueel en Begeleiding in groepsverband gecombineerd zijn aangewezen. Bij de indicatiestelling wordt rekening gehouden met het feit, dat deze vormen van zorg niet op hetzelfde moment van de dag plaats kunnen vinden.

Er is een maximale omvang vastgesteld voor de functie Begeleiding individueel (zie tabel hieronder). De bepaling van de omvang van een individuele aanspraak is de optelsom van de duur van de betreffende activiteiten die vervolgens leiden tot een aanspraak op Begeleiding in een bepaalde klasse; deze omvang kan per combinatie van activiteiten niet meer bedragen dan de in de onderstaande tabel genoemde maxima. Als in uitzonderingsgevallen de zorgbehoefte van de verzekerde uitgaat boven de genoemde maxima in de tabel, wordt additionele zorg gemotiveerd geïndiceerd.

Voor het vaststellen van de geldigheidsduur van de indicatie voor Begeleiding gelden de algemene criteria (zie de bijlage Algemeen paragraaf 2.5). Daarnaast geldt een maximum van 1 jaar in geval van ‘oefenen’.

• 1. Artikel 8 Besluit zorgaanspraken:

  ‘Behandeling omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.’

• 2. Artikel 13 lid 2 Besluit zorgaanspraken:

  ‘In afwijking van het eerste lid, bestaat het voortgezet verblijf, indien er sprake is van behandeling van een psychiatrische aandoening, uit zorg als omschreven in artikel 9, eerste en tweede lid.’

• 3. Artikel 10 Besluit zorgaanspraken:

  ‘Indien een verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van die instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat’.

Kenmerkend voor de AWBZ-functie Behandeling (in relatie tot de Zvw-behandeling) is dat het gaat om specifieke behandeling. Met ‘specifiek’ wordt gedoeld op de gerichtheid op specifieke doelgroepen in relatie tot de grondslagen waar het bij de AWBZ om gaat. Het gaat bij AWBZ-behandeling vooral om continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM). Er bestaat complexe (multi-)problematiek waarbij specifieke deskundigheid op het niveau van een AWBZ-behandelaar noodzakelijk is zoals van een specialist ouderengeneeskunde, een arts verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis. Behandeling is gericht op herstel of het voorkomen van verergering van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis22 al dan niet door het aanleren van vaardigheden/gedrag. De problematiek is dermate complex dat meestal substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair AWBZ-team noodzakelijk zijn. Er is dan op gestructureerde wijze afstemming nodig over hetgeen de verschillende disciplines doen. Er kan ook sprake zijn van monodisciplinaire behandeling. De behandeling moet doelmatig zijn (artikel 2 lid 3 Bza). Behandeling die onvoldoende bewezen effectief is, is geen doelmatige zorg.

Op grond van artikel 2 lid 1 Bza is behandeling vanuit het tweede compartiment (de Zvw) voorliggend op het inzetten van Behandeling vanuit het eerste compartiment (AWBZ). Behandeling, hetzij vanuit het tweede compartiment (Zvw), hetzij vanuit het eerste compartiment (AWBZ), is voorliggend op het inzetten van andere zorg. Het verbeteren van een aandoening, stoornis of beperking bevordert het optimaal functioneren van de verzekerde. Dit geniet de voorkeur vanuit de kwaliteit van de zorg, en kan er ook toe leiden dat de vraag naar andere zorg afneemt.

Het gaat bij AWBZ-behandeling om:

• • continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM-zorg)

• • behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag

• • aanvullende functionele diagnostiek

• • consultatie

• • medebehandeling

AWBZ-Behandeling kan worden geïndiceerd in de vorm van individuele Behandeling of in de vorm van Behandeling in groepsverband.

Als er sprake is van Behandeling gepaard gaande met Verblijf in dezelfde instelling heeft verzekerde ook aanspraak op de aanvullende voorzieningen, zoals geformuleerd in artikel 15 Bza.

Als er sprake is van Behandeling van verzekerden met een zintuiglijke handicap valt dit buiten de indicatiestelling door het CIZ.

Als er sprake is van het consulteren, door een huisarts of medisch specialist, van een aan de instelling verbonden specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde valt dit buiten de indicatiestelling door het CIZ.

Bij AWBZ-behandeling gaat het vooral om CSLM-zorg, meestal ook in combinatie met andere functies. Er bestaat complexe (multi-)problematiek waarbij specifieke deskundigheid zoals van een specialist ouderengeneeskunde, een arts verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis noodzakelijk is. Het doel is meestal niet herstel, maar het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis. De problematiek is zo complex dat substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair zorgteam noodzakelijk zijn. Er is op gestructureerde wijze afstemming nodig over wat de verschillende zorgdisciplines doen.

De cumulatieve criteria voor CSLM-behandeling in het kader van de AWBZ zijn:

• a. het moet gericht zijn op het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis of het handhaven van aanwezige mogelijkheden;

• b. er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor of blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht, of verslechtering wordt tegengegaan, of palliatie wordt geboden;

• c. er dient van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake te zijn gecoördineerd door een hoofdbehandelaar;

• d. de te geven behandeling dient programmatisch en doelmatig te zijn volgens een door de beroepsgroep geaccepteerde methode;

• e. voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een AWBZ-behandelaar;

• f. naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen.

Het gaat om multidisciplinaire zorg.

Tot deze vorm van behandeling in het kader van de AWBZ wordt de behandeling gerekend die gericht is op het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag, als dit een programmatische aanpak vereist waarvoor specifieke deskundigheid nodig is, namelijk die van een AWBZ-behandelaar. Door het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag kan de verzekerde in staat zijn om (toekomstige) verergering van zijn beperkingen te voorkomen. De nieuw aan te leren vaardigheden richten zich op het terugdringen van stoornissen en beperkingen, of op het voorkomen of beperken van de ernst van stoornissen en/of beperkingen, die op grond van de aandoening van de verzekerde met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid te verwachten zijn (zoals bijvoorbeeld Early Intervention bij het syndroom van Down).

De cumulatieve criteria voor deze behandeling in het kader van de AWBZ zijn:

• a. het moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden of gedrag;

• b. er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht, of waardoor stoornissen en/of beperkingen die met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid op basis van de aandoening van verzekerde zullen ontstaan, zich minder ernstig zullen voordoen;

• c. de verzekerde of (indien de behandeling gericht is op de directe omgeving van verzekerde) de mantelzorger/gebruikelijke zorger dient leerbaar/trainbaar te zijn;

• d. er dient van behandeling in een specifieke zorgsetting sprake te zijn.

• e. de te geven behandeling dient programmatisch en doelmatig te zijn volgens een door de beroepsgroep geaccepteerde methode;

• f. voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een AWBZ-behandelaar;

• g. naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen.

Behandeling kan zich ook richten op mantelzorg in de directe omgeving van verzekerde, als dit ten goede komt aan de verzekerde. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan de mantelzorger/gebruikelijke zorger hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de verzekerde. Desalniettemin is de indicatie gesteld op naam van verzekerde en niet op naam van degene op wie de vaardigheids- of gedragstraining zich direct richt.

AWBZ-behandeling kan aangewezen zijn ten behoeve van aanvullende functionele diagnostiek. Deze onderscheidt zich van klinische basisdiagnostiek.

Basisdiagnostiek hoort thuis in het tweede compartiment, de Zvw. De basisdiagnostiek is gericht op het stellen van de medische diagnose, inclusief het stadium van de ziekte, de stoornissen en een indruk van de beperkingen, en inclusief sociale context. De uitkomst ervan is de diagnose en een (globale) indruk van het functioneren van de patiënt.

Na de basisdiagnostiek kan aanvullende functionele diagnostiek nodig zijn, in het bijzonder bij complexe problematiek. Deze aanvullende functionele diagnostiek is vooral gericht op het beperkingenniveau van de verzekerde, het onderzoeken welke behandeldoelen haalbaar zijn en het onderzoeken van behandelmogelijkheden (verbeteren van het functioneren van de verzekerde voor zover mogelijk, voorkomen van verergering van beperkingen en het zo lang mogelijk handhaven van zelfstandigheid). Op basis hiervan kan vervolgens een behandelplan worden op- of bijgesteld. De aanvullende functionele diagnostiek is specifiek gericht op de AWBZ grondslag en kan bij alle grondslagen aan de orde zijn. Daarbij is er vaak sprake van co-morbiditeit, die van invloed is op de behandeling.

Doel van het consulteren door huisarts of medisch specialist van een AWBZ-behandelaar ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde, kan bijvoorbeeld zijn om advies te krijgen over de behandeling, de aanpak, of om een behandelplan op te stellen. De huisarts of specialist blijft medisch verantwoordelijk. De AWBZ-behandelaar is incidenteel betrokken.

In dit geval gaat het om monodisciplinaire zorg.

Als er sprake is van het consulteren, door een huisarts of medisch specialist, van een aan de instelling verbonden specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde valt dit buiten de indicatiestelling door het CIZ.

Als een verzekerde met complexe, specifieke problematiek thuis verblijft, omdat bijvoorbeeld mantelzorgers opname wensen te voorkomen, kan er sprake zijn van medebehandeling. De huisarts blijft medisch eindverantwoordelijk, maar de aan de instelling verbonden specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten behandelt het specifieke AWBZ-probleem. De aan de instelling verbonden specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten is structureel betrokken.

In dit geval is sprake van monodisciplinaire zorg.

Het CIZ stelt op basis van informatie van de behandelaar vast of er een aanspraak is op individuele behandeling of behandeling in groepsverband. Op basis van het behandeldoel kan een verzekerde zowel op individuele Behandeling als op Behandeling in groepsverband zijn aangewezen, waarbij deze vormen van zorg niet op hetzelfde moment van de dag plaats kunnen vinden.

Voor het vaststellen van de geldigheidsduur van de indicatie voor Behandeling gelden de algemene criteria (zie bijlage ‘Algemeen’, paragraaf 2.5).

Daarnaast geldt het volgende. De geldigheidsduur voor een indicatie die gericht is op:

• 1. CSLM-zorg is maximaal 5 jaar:

• 2. behandeling gericht op herstel en/of aanleren vaardigheden/gedrag is maximaal 2 jaar;

• 3. aanvullende functionele diagnostiek is maximaal 3 maanden;

• 4. consultatie is maximaal 3 maanden;

• 5. medebehandeling is maximaal 1 jaar.

• 1. Artikel 9 Besluit zorgaanspraken AWBZ:

  • 1. ‘Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.

  • 2. Op verblijf bestaat slechts aanspraak indien de verzekerde meer dan drie etmalen per week daarop is aangewezen.

  • 3. De echtgenoot van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking die op grond van een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit in een instelling verblijft, heeft aanspraak op verblijf in dezelfde instelling. Hij behoudt aanspraak op verblijf in die instelling na het overlijden van zijn echtgenoot dan wel na het vertrek van zijn echtgenoot naar een andere instelling.’

• 2. Artikel 13 Besluit zorgaanspraken AWBZ:

  • 1. ‘Voortgezet verblijf omvat verblijf in een instelling gepaard gaande met medisch noodzakelijke geneeskundige zorg in aansluiting op verblijf als bedoeld in het Besluit zorgverzekering voor zover dit verblijf een ononderbroken periode van 365 dagen te boven gaat, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.

  • 2. In afwijking van het eerste lid, bestaat het voortgezet verblijf, indien er sprake is van behandeling van een psychiatrische aandoening, uit zorg als omschreven in artikel 9, eerste en tweede lid.

  • 3. Voor de berekening van de 365 dagen geldt een onderbreking niet langer dan dertig dagen niet als een onderbreking, doch deze dagen tellen voor de berekening van de 365 dagen evenmin mee. Indien de periode van 365 dagen is verstreken en binnen dertig dagen opnieuw verblijf nodig is, is er evenmin sprake van een onderbreking.’

• 3. Artikel 2 vierde lid Besluit zorgaanspraken AWBZ:

  ‘Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.’

• 4. Artikel 1a Regeling zorgaanspraken AWBZ:

  ‘De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.’

De functie Verblijf is gericht op het creëren van de noodzakelijke voorwaarden om samenhangende zorg te kunnen leveren die in de thuissituatie van verzekerde niet adequaat of niet doelmatig geleverd kan worden. Daarbij gaat het om het verblijven in een instelling als de zorg voor verzekerde noodzakelijkerwijs gepaard gaat met:

• 1. een beschermende woonomgeving,

• 2. en/of een therapeutisch leefklimaat,

• 3. en/of permanent toezicht.

Een beschermende woonomgeving is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving waar samenhangende zorg wordt geboden aan verzekerden die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen. De bescherming richt zich primair op de verzekerde zelf, niet op zijn omgeving of de maatschappij.

Dit mogelijke gevaar ontstaat omdat:

• 1. Verzekerde niet in staat is een adequaat oordeel te vormen in het dagelijkse bestaan. Deze verzekerde heeft vaak regieproblemen en/of

• 2. Verzekerde vaardigheden of remmingen mist om zich staande te houden in een zelfstandige woonomgeving en/of

• 3. Verzekerde op relevante momenten niet in staat is om hulp in te roepen. Het betreft het niet adequaat kunnen alarmeren, vanwege cognitieve, communicatieve en/of motorische beperkingen. Het gaat dan om: inzicht in risico’s, eigen wensen duidelijk kunnen maken, hanteren van alarmeringsapparatuur.

De zorgbehoefte is niet op te lossen met voorliggende voorzieningen en/of extramurale zorg.

Er doen zich dagelijks ongeplande zorgmomenten voor, waarbij de zorgverlener in het algemeen het initiatief moet nemen om op deze momenten de zorg te verlenen.

Daarnaast hebben jongeren van 17 tot 23 jaar die vanwege hun aandoening, stoornissen en beperkingen nog niet in staat zijn zelfstandig te wonen, maar dat wel kunnen leren, gedurende een afgebakende periode (maximaal tot hun 23^e verjaardag) aanspraak op een beschermende woonomgeving met als doel om zich verder te ontwikkelen naar zelfstandig wonen.

Het bieden van een beschermende woonomgeving van ouders aan kinderen tot 17 jaar is Gebruikelijke zorg. Zie hiervoor ook bijlage 3, Gebruikelijke zorg.

De verzekerde heeft vanwege zijn stoornissen/beperkingen behoefte aan specifieke Behandeling en een multidisciplinaire aanpak waaraan Verblijf onlosmakelijk verbonden is. Het behandelprogramma is ingebed in het hele zorgprogramma, behandelaars en zorgmedewerkers hanteren continu dezelfde therapeutische aanpak, zodat de noodzakelijke interventies optimaal (zo nodig direct en continu) gepleegd kunnen worden.

Permanent toezicht kan verschillende doelen hebben en verschillen in intensiteit. Afhankelijk daarvan kan de toezichtfunctie op verschillende manieren vorm krijgen. Het toezicht kan gericht zijn op:

• 1. het bieden van fysieke zorg, zodat tijdig in kan worden gegrepen bij bijvoorbeeld valgevaar, of complicaties bij een ziekte;

• 2. het verlenen van zorg op ongeregelde en/of frequente tijden, omdat de verzekerde zelf niet (meer) in staat is om hulp in te roepen;

• 3. het ingrijpen bij gedragsproblemen:

  • a. therapeutisch: gericht op verbetering van de gedragsstoornis of aanleren van ander gedrag;

  • b. of preventief: voorkomen van escalatie en gevaar.

De verzekerde is gezien zijn aandoeningen, stoornissen en/of beperkingen aangewezen op een omgeving die toezicht biedt op regelmatige en onregelmatige momenten, zodat de zorgverlening goed kan inspelen op de (frequent voorkomende) zorgvraag.

Dit toezicht moet worden geboden op basis van actieve observatie, en heeft als doel dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheidssituatie vroegtijdig te signaleren, waardoor tijdig ingegrepen kan worden en escalatie van onveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigende gezondheids- en/of gedragssituaties voor verzekerde kan worden voorkomen. Zorgverlening kan elk moment nodig zijn, de zorgverlener houdt daarom permanent toezicht op de verzekerde.

In geval de verblijfsindicatie zich richt op specifiek noodzakelijke behandeling gedurende een afgebakende periode in een specifieke setting (maximaal 3 jaar), zal het CIZ dit middels een verbijzondering van de grondslag Verstandelijke handicap aangeven. Er zijn twee verbijzonderingen mogelijk, te weten LVG (licht verstandelijk gehandicapt) en SGLVG (sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt).

In geval ook na 365 dagen voor verzekerde verblijf noodzakelijk blijft in verband met een psychiatrische behandeling kan het CIZ, op basis van de grondslag psychiatrische aandoening, een indicatie afgeven voor voortgezet verblijf. De omvang van de aanspraak wordt uitgedrukt in een zorgzwaartepakket GGZ voor de B-groep. Uit onderzoek blijkt het volgende:

• a. Er is sprake van een psychiatrische aandoening, al of niet met bijkomende problematiek waarvoor verzekerde reeds 365 dagen aaneengesloten in een instelling is behandeld.

• b. Een bevoegde behandelaar heeft de noodzaak (verbetering, stabilisatie of voorkomen van achteruitgang) van voortgezet verblijf, inclusief een prognose/ontwikkeling van de aandoening(en) en de verwachte duur van het verblijf gemotiveerd.

Artikel 9a Besluit zorgaanspraken AWBZ:

• 1. Kortdurend verblijf omvat logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week, gepaard gaande met persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien de verzekerde aangewezen is op permanent toezicht.

• 2. Op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bestaat slechts aanspraak indien ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de verzekerde levert, noodzakelijk is.

Het accent van de zorg ligt bij Verblijf (zie bijlage 8) op het wonen in een instelling voor het grootste deel van de week. Het zwaartepunt van de zorg ligt bij Kortdurend Verblijf vooral op logeren met als doel het overnemen van het permanent toezicht op de verzekerde ter ontlasting van de gebruikelijke zorger of mantelzorger. Het overnemen van permanent toezicht kan bijvoorbeeld noodzakelijk zijn bij (dreigende) overbelasting van ouder(s), partner of andere huisgenoten in de thuissituatie. Het verblijf is hier dus te karakteriseren als logeren als aanvulling op het wonen in de thuissituatie en niet als wonen in een instelling voor het grootste deel van de week.

Bij Kortdurend Verblijf gaat het om logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week als de zorg voor verzekerde noodzakelijkerwijs gepaard gaat met permanent toezicht.

Permanent toezicht kan verschillende doelen hebben en verschillen in intensiteit. Afhankelijk daarvan kan de toezichtfunctie op verschillende manieren vorm krijgen. Het toezicht kan gericht zijn op:

• 1. het bieden van fysieke zorg, zodat tijdig in kan worden gegrepen bij bijvoorbeeld valgevaar, of complicaties bij een ziekte;

• 2. het verlenen van zorg op ongeregelde en/of frequente tijden, omdat de verzekerde zelf niet (meer) in staat is om hulp in te roepen;

• 3. het preventief ingrijpen bij gedragsproblemen (voorkomen van escalatie en gevaar).

De afwegingen bij het bepalen of verzekerde is aangewezen op zorg gepaard gaand met permanent toezicht zijn als volgt:

Permanent toezicht omvat altijd bovengebruikelijk toezicht. Het is toezicht waarop de verzekerde op basis van aandoeningen, stoornissen en beperkingen noodzakelijkerwijs is aangewezen op regelmatige en onregelmatige momenten en die geboden wordt op basis van actieve observatie. Permanent toezicht bij kinderen onderscheidt zich van gebruikelijk (ouderlijk) toezicht zoals beschreven in de bijlage Gebruikelijke zorg, bijlage 3 beleidsregels indicatiestelling AWBZ. In deze bijlage zijn richtlijnen opgenomen ten aanzien van het gebruikelijke zorg en toezicht van ouders voor kinderen. De intensiteit van gebruikelijk toezicht van ouders aan kinderen neemt af naarmate kinderen ouder worden.

Een verzekerde die is aangewezen op zorg met permanent toezicht komt in aanmerking voor een indicatie voor Verblijf. Indien het de wens is van partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere huisgenoten om dit permanent toezicht vrijwillig op zich te nemen in de thuissituatie wordt geen indicatie voor Verblijf afgegeven indien verzekerde hiermee instemt. Om de mantelzorg te kunnen ondersteunen (‘ontlasten’) bij dit vrijwillig op zich genomen permanent toezicht kan voor maximaal drie dagen per week Kortdurend Verblijf geïndiceerd worden. Het overnemen van permanent toezicht kan bijvoorbeeld noodzakelijk zijn bij (dreigende) overbelasting van ouder(s), partner of andere huisgenoten in de thuissituatie. Kortdurend Verblijf biedt daarmee overname (‘ontlasting’) van het vrijwillig geboden permanent toezicht door de mantelzorg.

De omvang van de functie Kortdurend Verblijf wordt vastgesteld in klassen en uitgedrukt in etmalen. De klassen zijn als volgt bepaald:

Klasse 1: 1 etmaal per week

Klasse 2: 2 etmalen per week

Klasse 3: 3 etmalen per week

In geval verzekerde op basis van zijn zorgbehoefte is aangewezen op permanent toezicht gedurende tenminste 4 etmalen per week, wordt de omvang van Verblijf met daarbij behorende samenhangende zorg uitgedrukt in een zorgzwaartepakket (zie bijlage 8).

Kortdurend Verblijf is geen integraal pakket. De Persoonlijke Verzorging, Verpleging en/of Begeleiding die noodzakelijk is tijdens het Kortdurend Verblijf wordt geïndiceerd in functies en klassen.

Wanneer Kortdurend Verblijf, Begeleiding groep, Behandeling groep en/of Verpleging in de vorm van Verpleegkundig toezicht i.v.m. thuisbeademing wordt geïndiceerd, dan kan dit voor maximaal 3 etmalen (=18 dagdelen) per week. In deze 3 etmalen per week moeten ook de dagdelen (dagbesteding ter vervanging van) school, arbeid en (medisch) kinderdagverblijf worden meegerekend. Wanneer een kind 40 weken per jaar 9 dagdelen per week naar school gaat, staat dit gelijk aan 7 dagdelen per week per 52 weken.

Voor het vaststellen van de geldigheidsduur van de indicatie voor Kortdurend Verblijf gelden de algemene criteria (zie de bijlage ‘Algemeen’, paragraaf 2.5).