Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2015

Onderstaande definities zijn op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling Wlz van toepassing.

De Wlz geeft aan dat er op zorginhoudelijke gronden slechts toegang tot Wlz-zorg kan zijn als er sprake is van een of meer met name genoemde 'grondslagen'.

Grondslag: een aandoening, beperking, stoornis of handicap als gevolg waarvan de verzekerde recht kan hebben op Wlz-zorg.

De grondslagen voor Wlz-zorg zijn:

• 1. een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking,

• 2. een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.

In de bijlage Grondslagen wordt weergegeven op welke manier het CIZ de grondslag van een verzekerde bepaalt.

Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.

Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de verzekerde het best passend zorgprofiel vast.

De geldigheidsduur van een indicatiebesluit is, conform artikel 3.2.5. Blz, onbepaald tenzij:

• a. het indicatiebesluit berust op artikel 3.2.1 lid 3 Wlz in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren1;

• b. het indicatiebesluit berust op artikel 3.2.2 Wlz in welk geval [lid 1] de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren die [lid 2] na afloop van die periode telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaren kan worden verlengd2;

• c. zorgprofiel’ herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’ (sector Verpleging en Verzorging) aan de orde is. Betreft eerste instroom verzekerde in Wlz op dit zorgprofiel, zonder dat al bekend is voor verzekerde wat het op dit zorgprofiel aansluitende integrale pakket Wlz is, in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal 6 maanden.

Naast het zorgprofiel, indien van toepassing dagbesteding en vervoer en de geldigheidsduur kan er aanvullende informatie bij het indicatiebesluit worden gegeven. Deze informatie maakt geen onderdeel uit van het indicatiebesluit, omdat deze informatie niet is gericht op rechtsgevolg. Om die reden kan hiertegen geen bezwaar worden gemaakt.

Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kunnen worden vermeld:

• 1. leveringsvorm: het CIZ kan de voorkeur van de verzekerde registreren, met uitzondering van zorgprofielen die conform de pgb subsidieregeling niet in pgb kunnen worden geleverd:

  • a. zorgprofiel ‘wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding’ (sector Licht Verstandelijk Gehandicapt) en zorgprofiel ‘besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding’ (sector Licht Verstandelijk Gehandicapt);

  • b. zorgprofiel ‘behandeling in een SGLVG behandelcentrum’;

  • c. zorgprofiel in de sector GGZ (‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en verzorging’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en gedragsregulering’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging’, ‘beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding’);

  • d. zorgprofiel ‘herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging’ (sector Verpleging en Verzorging).

    Het zorgkantoor beslist of verzekerde voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.

• 2. Voor zover bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de verzekerde.

  Verzekerden kunnen uit vier leveringsvormen kiezen: zorg in natura met verblijf, volledig pakket thuis (zorg in natura thuis), modulair pakket thuis of persoonsgebonden budget6.

  Wanneer de verzekerde ten tijde van het indicatieonderzoek zijn keuze voor zorg in natura met verblijf, volledig pakket thuis, modulair pakket thuis of PGB bekend heeft gemaakt bij het CIZ, wordt deze voorkeur bij het indicatiebesluit aangegeven.

In deze stap wordt vastgesteld wat de verzekerde wel en niet kan, mede in relatie tot zijn omgeving7. Het gaat om:

• 1. de relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen en beperkingen van de verzekerde. Daarbij wordt ook meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie van verzekerde.

• 2. de objectieve aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde. Daarbij gaat het om beperkingen van activiteiten, die relevant zijn in relatie tot de zorgvraag. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook onderzocht.

• 3. aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt het CIZ de grondslag.

De stoornissen en beperkingen van de verzekerde worden vastgelegd op een vierpuntsschaal.

Actie:

Bepalen of en in welke mate er sprake is van gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind of wettelijke voorzieningen.

In deze stap wordt vastgesteld of en in welke mate er sprake is van gebruikelijke zorg of wettelijke voorzieningen.

Gebruikelijke zorg is de dagelijkse verzorging en /of opvoeding die (pleeg-) ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden.

Voor zover sprake is van gebruikelijke zorg is er geen aanspraak op Wlz-zorg. Zie hiervoor bijlage 3 Gebruikelijke Zorg.

Wettelijke voorzieningen: wettelijke regelingen, anders dan de Wlz, waarmee zorg kan worden bekostigd waarop verzekerde is aangewezen, of waarmee de beperking van de verzekerde kan worden opgeheven. Voor zover het zorg betreft die vanuit een wettelijke voorziening kan worden bekostigd of waarmee de beperking van de verzekerde kan worden opgeheven, dient deze zorg door het verantwoordelijke orgaan geregeld te worden.

Het gaat bij wettelijke voorzieningen onder meer om:

Zorgverzekeringswet:

• 1. Intensieve kindzorg

  Intensieve kindzorg valt onder artikel 2.10 tweede lid van het Besluit zorgverzekering, ook (of juist) als het gaat om kinderen die behoefte hebben aan permanent toezicht en /of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.

Actie:

Bepalen of de verzekerde is aangewezen op:

• a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

• b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

  • 1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

  • 2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

Ad a: Permanent toezicht

Wlz art 3.2.1. Permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen.

Het gaat om toezicht dat geboden moet worden op basis van actieve observatie die als doel heeft dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheidssituatie van de verzekerde vroegtijdig te signaleren, waardoor altijd tijdig ingegrepen kan worden en escalatie van onveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigende gezondheids- en/of gedragssituaties voor verzekerde kan worden voorkomen.

Bij verzekerden die een behoefte hebben aan permanent toezicht kan elk moment iets (ernstig) mis gaan.

Ad b 1°: 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

• 1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft.

Fysieke problemen kunnen betrekking hebben op beperkingen die veroorzaakt worden door een somatische ziekte of een lichamelijke handicap.

De verzekerde is niet altijd in staat tijdig de zorgverlener in te roepen of erkent niet altijd de behoefte aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor het psychisch functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken, verminderde alertheid en concentratie).

Wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten zal mogelijk ernstig nadeel opleveren gezien de medische situatie / prognose. Er kan bijvoorbeeld risico zijn van verwaarlozing, of het oplopen van lichamelijk letsel ten gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand, tekorten in de zelfzorg.

ad b 2°: 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

• 2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

De verzekerde heeft beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties. Daarom heeft de verzekerde voortdurend begeleiding of overname van taken nodig om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkómen. Het gaat hierbij om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.

Het betreft verzekerden die vanwege cognitieve beperkingen op meerdere momenten van de dag begeleiding en toezicht nodig hebben. De zorgverlening moet op relevante (onverwachte) momenten ondersteunen bij de oordeelsvorming over essentiële zaken in het dagelijkse bestaan van de verzekerde. De verzekerde kan de consequenties van eigen handelen niet overzien. Het mogelijke ernstig nadeel kan optreden als gevolg van het ontbreken van voldoende regie en regelvermogen.

Uitzonderingen:

• 1. Een verzekerde die tot de 18^e verjaardag behandeling vanuit de Jeugdwet ontving in een Licht Verstandelijk Gehandicapt- behandelinstelling en die volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van deze behandeling met verblijf komt hiervoor ook in aanmerking als hij geen behoefte (meer) heeft aan permanten toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.

• 2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.

Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de verzekerde het best passend zorgprofiel vast. De (blijvende) noodzaak voor permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid wordt niet beoordeeld.

Actie:

Vaststellen of verzekerde blijvend is aangewezen op permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.

Om vast te stellen of de behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is wordt, op basis van de ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen, afgewogen of er nog mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel dat deze zorgbehoefte daarmee niet aan de criteria voldoet.

Bij kinderen moet worden meegewogen dat ook bij kinderen met een beperking nog (enige) ontwikkeling mogelijk is.

Uitzonderingen

• 1. Een meerderjarige verzekerde heeft recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de of als deze verzekerde volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.

  Het gaat hierbij om integrale multidisciplinaire behandeling in een Licht Verstandelijk Gehandicapten – of Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapten – behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen voor maximaal 3 jaren.

• 2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.

Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de verzekerde het best passend zorgprofiel vast. De blijvende noodzaak voor permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid wordt niet beoordeeld.

Actie:

Het vaststellen van een indicatiebesluit Wlz, met het zorgprofiel waarop de verzekerde is aangewezen.

Vaststelling van het zorgprofiel is gebaseerd op de grondslag(en), stoornissen en beperkingen en de daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte van de verzekerde. Het CIZ onderzoekt in eerste instantie of er op basis van de dominante grondslag van de verzekerde een passend zorgprofiel kan worden vastgesteld. Als geen van deze profielen voldoende aansluit bij de zorgbehoefte van verzekerde, kan op basis van specifieke cliëntkenmerken gekozen worden uit een profiel behorend bij een andere aanwezige grondslag dan de dominante grondslag. Het gaat hierbij dan specifiek om verzekerden met complexe meervoudige handicaps waarbij het beperkingen profiel niet eenduidig te herleiden is tot één grondslag, om leeftijdsgebonden cliëntkenmerken, of om specifieke gedragsproblemen van de verzekerde.

Een zorgprofiel uit een reeks kan alleen gekozen worden als de problematiek uit die reeks aanwezig is. Met andere woorden: de grondslag waarop de reeks is gebaseerd, moet bij de verzekerde aanwezig zijn. De dominante grondslag kan een andere zijn.

Voorbeeld: er kan geen zorgprofiel uit de sector Verstandelijk Gehandicapt (VG) worden gekozen als er geen sprake is van een verstandelijke beperking en een VG-grondslag.

Uitzondering

De reeksen passend bij de Somatische grondslag en de grondslag Lichamelijke handicap zijn vrij uitwisselbaar. Deze problematiek ligt naar aard en inhoud erg dicht bij elkaar.

Dagbesteding

Bij volwassenen met een zorgprofiel uit de reeks Verstandelijk Gehandicapt, Lichamelijk Gehandicapt, Zintuiglijk Gehandicapt visueel, Zintuiglijk Gehandicapt auditief en de sector GGZ, wordt beoordeeld of verzekerde is aangewezen op begeleiding in groepsverband. Als dagbesteding aangewezen is, moet apart aangegeven worden of er een medische noodzaak is voor vervoer van en naar de dagbesteding. Uitgangspunt bij het beoordelen van ‘medische noodzaak’ is het gebrek aan zelfredzaamheid van de verzekerde.

Bij kinderen wordt dagbesteding met vervoer altijd geïndiceerd.

Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel:

Zorgprofiel (sector V&V): herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling

Dit zorgprofiel is aan de orde bij verzekerden bij wie medisch specialistische diagnostiek/interventie heeft plaatsgevonden waarbij sprake is geweest van een ziekenhuisopname. Voorafgaand aan de interventie ontvingen (vrijwel) alle verzekerden uit deze groep reeds Wlz-zorg. De medisch specialistische diagnostiek/interventie, ook van de comorbiditeit, is afgerond. In aansluiting op deze interventie is behoefte aan herstelgerichte behandeling die een integrale en multidisciplinaire aanpak vereist. De verzekerde heeft een tijdelijke behoefte aan extra behandeling en zorg, meestal 2 tot 6 maanden. Bij verzekerde is sprake van verminderde leerbaarheid en trainbaarheid als gevolg van ernstige problemen met regie, regelvermogen en psychosociale/cognitieve functies. Herstel tot het niveau van functioneren van vóór de acute aandoening wordt nagestreefd.

Bij het bepalen of sprake is van herstelgerichte behandeling, aansluitend aan een klinische opname, moet worden voldaan aan alle onderstaande criteria:

• a) naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen;

• b) revalidatie moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden;

• c) er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht;

• d) er moet een behandelplan zijn;

• e) de verzekerde moet in staat zijn te leren;

• f) er moet van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake zijn, gecoördineerd door een hoofdbehandelaar;

• g) de te geven behandeling moet een door de beroepsgroep geaccepteerde methode zijn;

• h) de te geven behandeling moet programmatisch en doelmatig zijn;

• i) voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk die van een Wlz-behandelaar.

Zorgprofiel (sector V&V): beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg

Verzekerden die al een Wlz-indicatie hebben, zullen in de eindfase van hun leven de noodzakelijke zorg krijgen op basis van het eerder toegekende zorgprofiel. De zorg aan het eind van het leven is een onderdeel van de taken van een instelling. Dit zorgprofiel kan worden geïndiceerd als een verzekerde met een Wlz indicatie lijdt aan een ziekte/aandoening en zich in de terminale levensfase bevindt, dat wil zeggen een levensverwachting heeft van niet langer dan drie maanden, en wanneer de zorgvraag aan alle onderstaande criteria voldoet:

• • er is noodzaak tot zeer intensieve 24-uurszorg die in het reeds geïndiceerde zorgprofiel niet mogelijk is;

• • er is noodzaak tot bestrijding van zware pijn en/of verwardheid en/of benauwdheid en/of onrust;

• • er is sprake van complexe zorg en inzet van verschillende disciplines, en noodzaak van continue nabijheid van zorg.

Als aan deze voorwaarden is voldaan, wordt dit zorgprofiel geïndiceerd.

Zorgprofiel (sector VG): (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering

Indicatiecriteria die beide van toepassing zijn op dit zorgprofiel:

• • een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid en;

• • CEP score ≥ 3 (=Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).

Om vast te stellen of de verzekerde voldoet aan bovenstaande criteria is aanlevering van onderstaande zorginhoudelijke informatie noodzakelijk:

• 1. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) zorgplan. Uit het plan blijkt:

  • • wat de omschrijving is van de grondslag en de bijzondere gedragsproblematiek.

  • • indien aanwezig: een bijzonder zorgplan CCE en beschrijving van vervolgacties naar aanleiding van betrokkenheid en advisering door Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE).

  • • wanneer het CCE niet betrokken is geweest, is het noodzakelijk dat de volgende onderwerpen in het zorgplan aan bod komen:

    • – Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek te verminderen. Dit zijn bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames), specifieke benadering, groepsgrootte, woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel.

    • – Tot welk resultaat de zorginterventies hebben geleid.

    • – Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid.

• 2. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) volledig rapport van de CEP-score9, opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige. Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte heeft van tenminste 3.

Zorgprofielen(sectorLVG) Licht Verstandelijk Gehandicapt

Jongvolwassenen met een licht verstandelijke handicap met daarnaast meervoudige problematiek zoals beperkt sociaal aanpassingsvermogen en ernstige, chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, ernstige gedragsproblemen of psychiatrische problemen, behoren tot de doelgroep Licht Verstandelijk Gehandicapten (LVG). De problematiek bij deze verzekerden komt vaak voor in combinatie met problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling, verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.

Als er voor verzekerden uit de doelgroep een noodzaak is tot integrale multidisciplinaire behandeling in een LVG-behandelinstelling en ze voldoen aan de criteria voor opname in deze instelling, wordt een zorgprofiel uit de set LVG-zorgprofielen geïndiceerd. De noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire behandeling in een LVG-behandelinstelling wordt aangegeven bij de aanvraag en onderbouwd door een betrokken behandelaar.

Bij de LVG-behandelinstellingprofielen zijn de volgende criteria in combinatie vereist:

• • behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat er perspectief is dat de gevraagde behandeling leidt tot verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de verzekerde, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar waarbij tijdens de intake- en diagnostiekfase is gebleken dat intramurale opname en behandeling noodzakelijk is;

• • niveau van verstandelijk functioneren: een IQ tussen 50 en 85;

• • de leeftijd waarop de indicatie wordt gesteld, is doorgaans tussen 18 en 23 jaar. Voor de leeftijdgroep vanaf 21 jaar geldt dat er meestal sprake is van voortgezette hulpverlening die het karakter heeft van woon- en vaardigheidstraining;

• • er is sprake van ernstige gedragsproblemen. De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen wordt ontleend aan een medisch of gedragskundig rapport dat bij de aanvraag wordt aangeleverd of wordt opgevraagd in verband met onderzoek van het CIZ.

Voor verzekerden met een lichte verstandelijke handicap die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht, zonder noodzaak tot behandeling in een LVG-behandelinstelling, is geen LVG zorgprofiel aan de orde, mogelijk is er wel aanspraak op een zorgprofiel in de reeks VG.

Zorgprofiel Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt: zorg en behandeling voor verzekerden met een licht verstandelijke handicap en zeer ernstige gedragsproblematiek

Bij Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt-cliënten (SGLVG-cliënten) is sprake van onbegrepen en risicovol gedrag dat wordt veroorzaakt door een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen al dan niet in combinatie met psychiatrische problemen. De problematiek komt tot uiting in alle facetten van het leven: (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. De problemen versterken elkaar en zijn vaak onderling met elkaar verweven. Hoewel er doorgaans ook sprake is van (actieve) psychiatrische problematiek wordt deze categorie verzekerden meestal onder de dominante grondslag Verstandelijke handicap geïndiceerd. De reden hiervoor is dat de gedragsproblemen/stoornissen sterk verweven zijn met de licht verstandelijke beperking. De behandeling van deze problemen moet aansluiten bij het cognitieve niveau van de verzekerde.

Als er voor deze doelgroep een noodzaak is tot behandeling in een SGLVG-behandelinstelling en ze voldoen aan de criteria voor opname in zo’n instelling, wordt het SGLVG-zorgprofiel geïndiceerd.

Bij het SGLVG-behandelinstellingsprofiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:

• • er is een behandelperspectief en een behandelprognose;

• • een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk;

• • verzekerde heeft een IQ tussen de 50 en 85;

• • de leeftijd van verzekerde ligt meestal tussen 18 en 55 jaar;

• • verzekerde heeft ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen;

• • er is sprake van comorbiditeit van psychiatrische problemen en/of ontwikkelingsstoornissen;

• • er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege deze problematiek;

• • eerdere behandeltrajecten hebben niet (voldoende) resultaat gehad.

Voor verzekerden met SGLVG-problematiek die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht zonder noodzaak tot behandeling in een SGLVG-behandelinstelling, is geen SGLVG zorgprofiel aan de orde, mogelijk is er wel aanspraak op een zorgprofiel in de reeks Verstandelijk Gehandicapt.

Resultaat:

Een indicatiebesluit voor Wlz-zorg conform wet en regelgeving.

Het indicatiebesluit wordt ter kennis van de verzekerde gebracht.

Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep conform de Algemene wet bestuursrecht open.

Het indicatiebesluit wordt gecommuniceerd naar de Wlz-uitvoerder en opgenomen in het Wlz register.

Eén van de vereisten om in aanmerking te komen voor de Wlz is de aanwezigheid van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz 2015).

Het CIZ stelt vast welke grondslag een verzekerde heeft en maakt daarbij gebruik van informatie over diagnostiek en over stoornissen en beperkingen, die wordt verstrekt door een ter zake deskundige. Informatie over stoornissen en beperkingen kan ook door eigen onderzoek van het CIZ worden verkregen.

Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)10 als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de lichamelijke klachten voldoende verklaart en de aard van deze lichamelijke klachten zodanig is dat verzekerde blijvend is aangewezen op permanent toezicht of op 7x24 uur/dag zorg in de

nabijheid.

Bij sommige patiënten wordt wel een somatische aandoening gevonden, maar zijn de klachten ernstiger of langduriger ofwel beperken zij het functioneren sterker dan op grond van de aandoening te verwachten is of ontbreekt geobjectiveerde informatie over een achterliggende ziekte of aandoening. Ook in deze situatie is er sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK).

Beperkingen ten gevolge van een SOLK moeten, net als in andere situaties, altijd worden geobjectiveerd. Het oordeel van een arts is bij een SOLK noodzakelijk.

Het hiertoe noodzakelijke onderzoek behoort plaats gevonden te hebben in het reguliere medische circuit (2^e compartiment) voordat er sprake kan zijn van Wlz-zorg. Bij een verzekerde met een SOLK wordt altijd de medisch adviseur van het CIZ geraadpleegd. Indien de medisch adviseur van het CIZ, na overleg met de curatieve sector de overtuiging heeft, dat de situatie onomkeerbaar is en de beperkingen blijvend zijn, dan is een Wlz- indicatie mogelijk. Het zichtbare beperkingenbeeld van de SOLK ligt vrijwel altijd op het somatische vlak, daarom wordt voor een somatische grondslag gekozen.

Om in aanmerking te komen voor toegang tot Wlz-zorg, moet een verzekerde in elk geval beschikken over één grondslag. Sommige verzekerden hebben echter meer grondslagen. Voor een compleet inzicht in de problematiek van de verzekerde en de onderlinge samenhang van de aanwezige grondslagen is het van belang om alle grondslagen te vermelden in het dossier.

De nota van toelichting bij artikel 3.2.3 BLZ geeft aan dat het CIZ enkel samenhangende zorg kan indiceren voor de bij de verzekerde aanwezige grondslag.

Als er sprake is van meer dan één grondslag stelt het CIZ vast welke van die grondslagen de ‘dominante’ grondslag is. De dominante grondslag wordt bepaald door de zwaarstwegende beperkingen in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte. De dominante grondslag kan wijzigen bij een veranderde zorgbehoefte (in geval bijvoorbeeld aanvankelijk de dominante grondslag een somatische aandoening of beperking was kan dat later wijzigen wanneer een tweede grondslag dominant wordt, bijvoorbeeld de grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking).

Een somatische aandoening of beperking vindt veelal zijn oorzaak in een actuele somatische (lichamelijke) ziekte of aandoening.

In sommige situaties bereikt een chronische somatische aandoening op enig moment een ‘eindstadium’. Dat wil zeggen, dat bij de somatische aandoening een stabiele toestand is bereikt waarin geen functionele verbetering meer te verwachten is. Verdere behandeling zal niet leiden tot verder herstel en bepaalde beperkingen worden daarmee blijvend. Het vaststellen hiervan is aan de behandelend arts. Een aandoening die gekenmerkt wordt door stabiele fases en bij verergering door medische en/of paramedische behandeling (nog) kan genezen of verbeteren, heeft als grondslag Somatische aandoening of beperkingen, dus niet de grondslag Lichamelijke handicap.

Wanneer sprake is van blijvende beperkingen, niet veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot-/ spierstelsel, gewrichten en bindweefsel), dan is de grondslag Somatische aandoening of beperking van toepassing. Dit is ook het geval bij een terminale situatie11 (als voorbeeld: verzekerde met een hersentumor).

Ook een lichamelijke handicap is op te vatten als een fysieke aandoening. Wanneer sprake is van beperkingen als gevolg van stoornissen van het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) waarbij geen functionele verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn van een verslechtering) en er geen sprake is van een terminale situatie12, dan is de grondslag Lichamelijke handicap van toepassing. Het vaststellen van de mogelijkheid tot een functionele verbetering is aan de behandelend arts.

Een psychogeriatrische grondslag wordt gevormd door een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen. Veelal is er een aantasting te zien van onder andere denkvermogen, gevoelsleven, intellect, herinneringscapaciteit al of niet in combinatie met afname van motorische functies en vermindering van de sociale redzaamheid.

De meest voorkomende aandoening die leidt tot deze grondslag is dementie. Dit is een verzamelnaam voor een aantal ziekteverschijnselen die allemaal veroorzaakt worden door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen, ook wel dementieel syndroom genoemd.

Iemand met een verstandelijke beperking heeft een aangeboren of een later in de ontwikkeling optredende beperking in het intellectueel functioneren. Deze gaat gepaard met beperkingen in de sociale (zelf)redzaamheid.

Internationale classificatiesystemen (ICD-10 en DSM-5) komen overeen met de criteria in de definitie van een verstandelijke beperking van de American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD)

• 1) Bij een IQ lager dan 70 is sprake van een grondslag verstandelijke handicap als een verzekerde een normscore van 70 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest. Er moeten gelijktijdig dusdanige beperkingen in het adaptief vermogen zijn vastgesteld dat verzekerde is aangewezen op blijvende ondersteuning om de tekorten in het adaptief vermogen te compenseren. Dit houdt in dat moet zijn voldaan aan de volgende criteria:

  • ° een significante beperking in het intellectuele functioneren (een IQ van twee of meer standaarddeviaties beneden het populatiegemiddelde);

  • ° gelijktijdig optredend met een significante beperking in het adaptief vermogen (conceptuele, sociale en praktische vaardigheden; twee of meer standaarddeviaties beneden het populatiegemiddelde), en

  • ° bovengenoemde beperkingen zijn ontstaan vóór het 18e levensjaar.

• 2) Bij een IQ tussen 70 en 85, is sprake van een grondslag verstandelijke handicap als is voldaan aan de volgende criteria:

  • ° Een IQ-score tussen de 70 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en

  • ° door professioneel onderzoek is aangetoond dat er significante beperkingen in het adaptief vermogen zijn die gepaard gaan met ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid en/of ernstige chronische gedragsproblemen, en

  • ° bovengenoemde beperkingen zijn ontstaan vóór het 18e levensjaar.

De grondslag zintuiglijke handicap kan worden toegekend aan verzekerden die een visuele of auditief-communicatieve handicap of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem (of -stoornis) hebben.

Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie van de WHO en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met hulpmiddel (bril).

Een visuele handicap valt onder de grondslag Zintuiglijke Handicap als er volgens de richtlijnen voor diagnostiek van de NOG13 sprake is van:

• • een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of

• • een gezichtsveld < 30 graden, en/of

• • een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.

Auditief-communicatieve handicap

Van een auditieve stoornis is sprake als door of namens een arts stoornissen in het gehoorvermogen zijn vastgesteld. De mate van gehoorverlies wordt vastgesteld middels audiometrie van het beste oor, zonder gebruik van een eventueel hulpmiddel zoals een gehoorapparaat.

Zoals in de FENAC14 -richtlijnen voor diagnostiek is aangegeven, is er sprake van een auditieve stoornis indien:

• • het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen,

• • of als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz

Om van de grondslag Zintuiglijke Handicap te spreken moet de auditieve stoornis samenhangen met communicatieve beperkingen en/of ernstige sociaal emotionele problematiek en/of ernstige spraak/taal stoornis en/of leerachterstand.

Spraak-/taalstoornis

Een spraak-/taal stoornis kan worden vastgesteld als er sprake is van ernstige communicatieve beperkingen. Deze kunnen zijn ontstaan door (zeer) ernstige beperkingen op één of meer ondergenoemde terreinen:

• • Spraakproductie (spreekt woorden en/of zinnen niet goed uit).

• • Spraakperceptie (er is aangetoond dat de verwerking van geluid/spraak door de hersenen niet goed verloopt).

• • Morfo-syntactische kennis (receptief en productie bijvoorbeeld moeite met begrijpen wat anderen zeggen).

• • Lexicaal-semantische kennis (receptief en productie bijvoorbeeld moeite taal te gebruiken om zich aan anderen duidelijk te maken).

Bovenstaande moet zijn aangetoond door middel van multidisciplinaire diagnostiek verricht in het tweede compartiment, conform de FENAC richtlijnen.

Een spraak-/taalstoornis wordt onder de grondslag zintuiglijke handicap vastgesteld als:

• • de communicatieproblemen zodanig ernstig zijn dat verzekerde afhankelijk is van een-op-een begeleiding in de communicatie en daarbij een blijvende multidisciplinaire aanpak voor zijn communicatieproblemen nodig heeft, en

• • er een in de persoon gelegen oorzaak is aan te wijzen, en

• • de spraak-, taalstoornis15 op zich zelf staat, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologische, cognitieve) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.

Een pragmatische taalstoornis/beperking (te weinig rekening houden met anderen tijdens gesprek, alleen op kernwoorden reageren, uitingen te letterlijk opvatten waardoor misverstanden ontstaan, van de hak op de tak springen, teveel praten, geen onderscheid maken tegen wie je praat, herhalen, te precies taalgebruik, in zichzelf praten, moeite met beginnen van een gesprek) als zodanig leidt niet tot de grondslag ZG.

• • hebben 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig omdat zij niet in staat zijn om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel, zoals bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1, lid 2 sub c, voor henzelf te voorkomen;

• • hebben voortdurend, dat wil zeggen op geplande èn ongeplande momenten overname van zelfzorg17 nodig;

• • hebben een woonomgeving nodig waarin hun fysieke en sociale veiligheid is gewaarborgd, een passend pedagogisch klimaat wordt geboden en hen zorg in de zin van verzorging, begeleiding en stimulans wordt geboden nodig bij de ontwikkeling naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.

• • hebben overdag zorg in de nabijheid nodig omdat zij niet in staat zijn om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel, zoals bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1, lid 2 sub c, voor henzelf te voorkomen;

• • hebben overdag voortdurend begeleiding en overname van zelfzorg nodig,

• • hebben ’s nachts soms nog begeleiding en overname van zelfzorg nodig;

• • hebben een woonomgeving nodig waarin hun fysieke en sociale veiligheid is gewaarborgd, een passend pedagogisch klimaat wordt geboden en hen zorg in de zin van verzorging, begeleiding en stimulans wordt geboden nodig bij de ontwikkeling naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.

NB: deze zorg voor kinderen van 3 tot 5 jaar is geen gebruikelijke zorg als is vastgesteld dat het gaat om een kind met ernstige meervoudig complexe handicaps waaronder een verstandelijke handicap en een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief.

• • hebben tot 8 jaar overdag zorg in de nabijheid nodig omdat zij niet in staat zijn om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel, zoals bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1, lid 2 sub c, voor henzelf te voorkomen;

• • hebben tot 8 jaar overdag nog voortdurend begeleiding nodig;

• • hebben tot 8 jaar overdag op geplande en soms op ongeplande momenten hulp bij of overname van zelfzorg nodig;

• • hebben een woonomgeving nodig waarin hun fysieke en sociale veiligheid is gewaarborgd, een passend pedagogisch klimaat wordt geboden en hen zorg in de zin van verzorging, begeleiding en stimulans wordt geboden nodig bij de ontwikkeling naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.

• • hebben vanaf 8 jaar geen zorg in de nabijheid nodig omdat zij in staat zijn om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel (zoals bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1, lid 2 sub c, voor henzelf te voorkomen;

• • hebben tot 18 jaar een woonomgeving nodig waarin hun fysieke en sociale veiligheid is gewaarborgd, een passend pedagogisch klimaat wordt geboden en hen zorg in de zin van verzorging, begeleiding en stimulans wordt geboden nodig en passend bij hun ontwikkeling naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.