Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

• a. "Onze Minister": Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

• b. "specialist": een arts, die is ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst;

• c. "tandarts-specialist": een tandarts, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondheelkunde en chirurgische prothetiek, dan wel in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopaedie van de Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde;

• d. "huisarts": een arts, die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.

• 1 De verzekerden hebben naast de verstrekkingen, genoemd in artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet, aanspraak op:

  • a. ziekenvervoer;

  • b. hulp door een audiologisch centrum;

  • c. erfelijkheidsadvisering;

  • d. niet-klinische haemodialyse;

  • e. chronische intermitterende beademing;

  • f. onderzoek in het kader van tuberculose of tuberculose-infectie;

  • g. hulp door een trombosedienst; een en ander met inachtneming van het bij of krachtens dit besluit bepaalde.

• 2 Indien het ziekenfonds als gevolg van de toepassing van artikel 9, vijfde lid, van de Ziekenfondswet, een verzekerde heeft ingeschreven op naam van een persoon of instelling, wordt de desbetreffende verstrekking verleend door de betrokken persoon of diens waarnemer, onderscheidenlijk de betrokken instelling, een en ander onverlet hetgeen elders is bepaald omtrent het verlenen van de genoemde hulp door een andere persoon of instelling.

• 1 De aanspraak op een verstrekking kan slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.

• 2 Onverminderd hetgeen bij of krachtens dit besluit wordt bepaald, kan het ziekenfonds bij reglement de voorwaarden vaststellen waaronder de aanspraken tot gelding worden gebracht.

• 1 Huisartsenzorg te verlenen door een huisarts omvat genees- en heelkundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is, met uitzondering van vaccinatie ten behoeve van preventie van influenza.

• 2 De plaats waar de in het eerste lid bedoelde zorg wordt verleend, wordt bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.

• 1 Paramedische zorg omvat:

  • a. door een huisarts of specialist voorgeschreven zorg, te verlenen door heilgymnasten-masseurs, fysiotherapeuten en oefentherapeuten;

  • b. door een huisarts, specialist of tandarts-specialist voorgeschreven zorg, te verlenen door logopedisten;

  • c. door een huisarts, specialist of verpleeghuisarts voorgeschreven advisering, instructie, training of behandeling gedurende maximaal 10 uren per kalenderjaar, te verlenen door een ergotherapeut in zijn behandelruimte of ten huize van de verzekerde, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen.

• 2 Bij ministeriële regeling worden regels gesteld met betrekking tot de omvang van de zorg, bedoeld in het eerste lid, onder a en b, de voorwaarden waaronder aanspraak bestaat en de plaats waar de zorg wordt verleend.

De verloskundige zorg omvat de door verloskundigen en huisartsen te verlenen verloskundige zorg.

• 1 De tandheelkundige zorg aan de verzekerde die de leeftijd van 18 jaren nog niet heeft bereikt omvat in de omvang en onder de voorwaarden nader door Onze Minister vast te stellen tandheelkundige zorg, te verlenen:

  • a. door of vanwege een instelling voor jeugdtandverzorging;

  • b. door een tandarts;

  • c. door een tandarts-specialist.

• 2 De tandheelkundige zorg aan de verzekerde die de leeftijd van 18 jaren heeft bereikt omvat in de omvang en onder de voorwaarden nader door Onze Minister vast te stellen tandheelkundige zorg, te verlenen door een tandarts of een tandarts-specialist.

• 3 Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat de verzekerde een bijdrage is verschuldigd in de kosten van de zorg die hij ontvangt in verband met een ernstige tandheelkundige aandoening, een niet-tandheelkundige lichamelijke of een geestelijke aandoening.

• 4 Onze Minister kan bepalen dat de verzekerde

  • a. ingeval van verrichtingen van een bijzondere moeilijkheidsgraad danwel indien voor zodanige verrichtingen een multidisciplinaire diagnostiek of behandeling is aangewezen,

  • b. ingeval van verrichtingen onder bijzonder moeilijke omstandigheden door de samenhang met een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening danwel indien voor verrichtingen onder zodanige omstandigheden een multidisciplinaire diagnostiek of behandeling is aangewezen,

  slechts aanspraak heeft op tandheelkundige zorg, indien deze wordt verleend in een instelling.

• 5 De bijdrage wordt betaald aan degene die de zorg verleent.

• 1 In deze paragraaf wordt verstaan onder:

  • a. geneesmiddel: een geneesmiddel dat op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in Nederland mag worden afgeleverd;

  • b. specialité: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;

  • c. preparaat: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;

  • d. branded generic: een specialité dat in de handel wordt gebracht onder een benaming waarin de stofnaam is vermeld en waaraan een merkaanduiding is toegevoegd;

  • e. combinatiepreparaat: een geneesmiddel dat meer dan een werkzaam bestanddeel bevat;

  • f. geregistreerd geneesmiddel: een geneesmiddel dat is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, of voor het in de handel brengen waarvan de Gemeenschap ingevolge de Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (PbEG L 214) een vergunning heeft afgegeven;

  • g. deel IB van het registerdossier: het registerblad, inhoudende de gegevens, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder h, van het Besluit registratie geneesmiddelen of het registerblad, bedoeld in deel I, onderdeel B, van de bijlage van de richtlijn nr. 75/318/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 20 mei 1975 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de Lid-Staten inzake de analytische, toxicologisch-farmacologische en klinische normen en voorschriften betreffende proeven op farmaceutische specialiteiten (PbEG L 147/1);

  • h. registratiehouder: degene te wiens naam een geneesmiddel in het register, bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening staat ingeschreven dan wel degene die voor een geneesmiddel een vergunning heeft ingevolge de Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (PbEG L 214);

  • i. Taxe: de Taxe, uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie;

  • j. Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;

  • k. Anatomical Therapeutic Chemical Classification: de classificatie van geneesmiddelen, samengesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;

  • l. standaardkuur: de totale hoeveelheid van het werkzaam bestanddeel van een geneesmiddel die, blijkens de dosering, vermeld in deel IB van het registerdossier, wordt gegeven;

  • m. referentiehoeveelheid: die hoeveelheid van een werkzaam bestanddeel, in een farmaceutische vorm gebracht, waarmee, gegeven de standaarddosis en het gebruikelijke aantal keren per dag dat het geneesmiddel wordt gegeven om die standaarddosis te bereiken, de gebruikelijke dagelijkse dosering kan worden bereikt, met dien verstande dat bij keuze tussen een retardvorm en een niet-retardvorm wordt uitgegaan van de niet-retardvorm.

• 2 Bij de toepassing van deze paragraaf wordt uitsluitend acht geslagen op:

  • a. deel IB van het registerdossier,

  • b. de publicaties onder auspiciën van de Wereldgezondheidsorganisatie over de Defined Daily Dose en de Anatomical Therapeutical Chemical Classification,

  • c. de in medisch-farmaceutische kringen gebruikelijke farmacologische en farmacotherapeutische handboeken,

  • d. publicaties in tijdschriften die in medisch-farmaceutische kringen als betrouwbare bronnen voor geneesmiddeleninformatie gelden,

  • e. gegevens afkomstig van farmaco-economisch onderzoek, en

  • f. andere gegevens en bescheiden die voldoen aan de regels ingevolge artikel 2, zesde lid, van het Besluit registratie geneesmiddelen.

• 3 Bij ministeriële regeling kunnen voorwaarden worden gesteld waaraan farmaco-economisch onderzoek voor de toepassing van deze paragraaf moet voldoen.

• 1 Farmaceutische zorg omvat de aflevering van:

  • a. de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen;

  • b. andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in Nederland mogen worden afgeleverd, indien behandeling met die middelen als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt;

  • c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten;

  • d. verbandmiddelen.

• 2 Ingevolge het eerste lid, onder a, worden niet aangewezen:

  • a. geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening zonder recept mogen worden afgeleverd en andere geneesmiddelen met eenzelfde werkzaam bestanddeel en in eenzelfde toedieningsvorm, tenzij aanwijzing van een geneesmiddel om bijzondere redenen noodzakelijk is te achten;

  • b. vaccins ter bescherming tegen besmettelijke ziekten, tenzij aanwijzing daarvan om bijzondere redenen noodzakelijk is te achten;

  • c. geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1 van het Besluit homeopathische farmaceutische producten;

  • d. geneesmiddelen waarvoor geen vergoedingslimiet als bedoeld in artikel 11a kan worden vastgesteld, tenzij Onze Minister in verband met de therapeutische waarde en de doelmatigheid van het geneesmiddel van oordeel is dat het belang van de volksgezondheid vergt dat verzekerden toegang tot dat middel hebben.

• 3 In afwijking van het eerste lid omvat de farmaceutische zorg niet de aflevering van:

  • a. geneesmiddelen, indien niet voldaan is aan de daarvoor bij ministeriële regeling vastgestelde voorwaarden;

  • b. geneesmiddelen uit voorzorg of ter voorkoming van een ziekte aan verzekerde af te leveren met het oog op een reis;

  • c. geneesmiddelen als bedoeld in de artikelen 54 en 55 van het Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische produkten, tenzij het een verzekerde betreft die lijdt aan een in Nederland zelden voorkomende ziekte, te wiens behoeve het ziekenfonds vooraf toestemming heeft verleend voor de aflevering van een geneesmiddel als bedoeld in artikel 54, eerste lid, onder d, van dat besluit;

  • d. dieetpreparaten, tenzij het een verzekerde betreft die lijdt aan een ernstige slikstoornis, een ernstige passagestoornis, een ernstige resorptiestoornis, een ernstige voedselallergie, een ernstige stofwisselingsstoornis, chronisch obstructief longlijden, cystische fibrose of een ernstige congenitaal hartfalen en bij dat hartfalen een dreigende groeiachterstand heeft;

  • e. verbandmiddelen, tenzij het een verzekerde betreft met een ernstige aandoening waarbij een langdurige medische behandeling met deze middelen is aangewezen;

  • f. een geneesmiddel als bedoeld in het eerste lid, onder b, dat gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig is aan enig niet aangewezen geregistreerd geneesmiddel.

• 1 De verzekerde heeft slechts aanspraak op farmaceutische zorg indien de zorg is voorgeschreven door:

  • a. een arts, tandarts of verloskundige wiens zorg de verzekerde ingevolge dit besluit heeft ingeroepen;

  • b. een arts verbonden aan een consultatiebureau voor geboorteregeling, een persoon of instelling die zorg verleent als bedoeld in artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ;

  • c. een arts die is verbonden aan een gemeentelijke gezondheidsdienst, en de zorg strekt ter behandeling van tuberculose of tuberculose-infectie.

• 2 De verzekerde heeft aanspraak op een van de geneesmiddelen die de stof bevatten waarvan de stofnaam is vermeld op het voorschrift.

• 1 De verzekerde heeft per voorschrift aanspraak op geneesmiddelen voor een periode van ten hoogste:

  • a. een half jaar, indien het orale anticonceptiva betreft;

  • b. drie maanden, indien het geneesmiddelen betreft ter behandeling van een chronische ziekte, met uitzondering van hypnotica of anxiolytica;

  • c. vijftien dagen, indien het geneesmiddelen ter bestrijding van acute aandoeningen met antibiotica of chemotherapeutica betreft;

  • d. een maand, in de overige gevallen.

• 2 In afwijking van het eerste lid heeft de verzekerde, die wordt ingesteld op een voor hem nieuwe medicatie, aanspraak op aflevering van geneesmiddelen voor een periode van 15 dagen.

Bij de aanwijzing van een geneesmiddel ingevolge artikel 9, eerste lid, onder a, wordt vastgesteld of het geneesmiddel onderling vervangbaar is met een of meer andere geneesmiddelen. Tevens wordt voor de geneesmiddelen waarvan wordt vastgesteld dat zij onderling vervangbaar zijn met een of meer andere geneesmiddelen, een vergoedingslimiet vastgesteld.

• 1 Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt, indien zij:

  • a. bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast,

  • b. via een gelijke toedieningsweg worden toegediend, en

  • c. in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd.

• 2 Bij de toedieningswegen wordt een onderscheid gemaakt in toediening door middel van injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening niet door middel van een injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening door middel van injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd en toediening niet door middel van een injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd.

• 3 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen niet als onderling vervangbaar aangemerkt, indien:

  • a. tussen die geneesmiddelen verschillen in eigenschappen bestaan,

  • b. deze verschillen in eigenschappen zich voordoen of kunnen voordoen bij de gehele patiëntenpopulatie, bij welke de geneesmiddelen kunnen worden toegepast, en

  • c. uit de gegevens en bescheiden, bedoeld in artikel 8, tweede lid, blijkt dat deze verschillen in eigenschappen, tezamen genomen, bepalend zijn voor de keuze van het geneesmiddel door de arts.

• 4 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen die behoren tot een subgroep die alleen uit preparaten bestaat of alleen uit specialités onder dezelfde merknaam niet als onderling vervangbaar beschouwd.

• 5 In afwijking van het eerste, tweede en derde lid wordt een combinatiepreparaat als onderling vervangbaar aangemerkt met een in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen opgenomen geneesmiddel, niet zijnde een combinatiepreparaat, dat een werkzaam bestanddeel bevat dat voorkomt in het combinatiepreparaat, indien:

  • a. alle werkzame bestanddelen van het combinatiepreparaat voorkomen in geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die zijn opgenomen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, en

  • b. de onder a bedoelde geneesmiddelen langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 6 Het vijfde lid is niet van toepassing op combinatiepreparaten van oestrogenen en progestagenen en combinatiepreparaten van thiazide- en kaliumsparende diuretica.

• 1 Voor de berekening van een vergoedingslimiet wordt uitgegaan van een standaarddosis van het werkzaam bestanddeel van het geneesmiddel.

• 2 De standaarddosis wordt bepaald op basis van de Defined Daily Dose, tenzij de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 3 Indien een werkzaam bestanddeel onder verschillende zout- of estervormen in de handel is en bij de Defined Daily Dose geen onderscheid is gemaakt naar de zout- of estervorm, wordt de standaarddosis voor de verschillende zout- of estervormen, voor zover mogelijk, herleid tot de zout- of estervorm die het meest voorkomt in de in artikel 8, tweede lid, genoemde bronnen.

• 4 Voor uitwendig toegepaste dermatologica geldt als standaarddosis 1 gram, 1 ml of 100 cm², afhankelijk van de gehanteerde hoeveelheidsmaat.

• 5 De standaarddosis wordt zoveel mogelijk vastgesteld met overeenkomstige toepassing van de methodiek, gehanteerd bij de vaststelling van de Defined Daily Dose, indien:

  • a. voor een geneesmiddel geen Defined Daily Dose is vastgesteld, of

  • b. de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 6 In afwijking van het eerste tot en met vijfde lid wordt bij geneesmiddelen waarvoor geldt dat de duur van de medicatie wordt bekort door de hoeveelheid per dag gegeven werkzame bestanddelen te verhogen, uitgegaan van de standaardkuur.

• 7 De vergoedingslimiet van een geneesmiddel wordt opnieuw vastgesteld, indien:

  • a. de Defined Daily Dose van dat geneesmiddel bij een herziening van de Defined Daily Doses van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd ten opzichte van de Defined Daily Dose waarvan eerder bij de bepaling van de standaarddosis was uitgegaan,

  • b. voor dat geneesmiddel de standaarddosis was bepaald overeenkomstig het vijfde lid, aanhef en onder a, en voor dat geneesmiddel een Defined Daily Dose wordt vastgesteld, of

  • c. wijziging optreedt in de in Nederland geadviseerde minimale of maximale dosering van een geneesmiddel, bedoeld in het vijfde lid, aanhef en onder b, en die wijziging zou leiden tot een andere standaarddosis dan die waarvan bij de indeling van dat geneesmiddel in de desbetreffende groep van onderling vervangbare geneesmiddelen is uitgegaan.

• 8 Indien de Defined Daily Dose van een geneesmiddel of van geneesmiddelen, van de prijs waarvan is uitgegaan voor de berekening van een vergoedingslimiet, bij een herziening van de Defined Daily Dose van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd, wordt de vergoedingslimiet voor de groep onderling vervangbare geneesmiddelen waartoe dat geneesmiddel behoort, opnieuw vastgesteld. Bij de berekening van de nieuwe vergoedingslimiet worden slechts betrokken de geneesmiddelen die betrokken zijn bij de eerdere berekening van de vergoedingslimiet.

• 1 Voor zover een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die voor een bij ministeriële regeling vast te stellen tijdstip geregistreerd waren en de prijs daarvan voorkwam in de op dat tijdstip geldende Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijzen, vermeld in de bedoelde Taxe.

• 2 Indien een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die na het in het eerste lid bedoelde tijdstip geregistreerd zijn of waarvan de prijs voor het eerst voorkwam in een na dat tijdstip verschenen Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijs van het geneesmiddel, waarvan de prijs het eerst in de Taxe is vermeld.

• 3 Bij de berekening van de vergoedingslimiet worden de prijzen van parallel geïmporteerde geneesmiddelen en van combinatiepreparaten als bedoeld in artikel 11b, vijfde lid, buiten beschouwing gelaten.

• 1 Per groep van onderling vervangbare geneesmiddelen wordt een gemiddelde prijs berekend.

• 2 Voor de berekening van de gemiddelde prijs wordt de groep verdeeld in subgroepen van geneesmiddelen die hetzelfde werkzaam bestanddeel of dezelfde combinatie van werkzame bestanddelen hebben.

• 3 Binnen een subgroep wordt voor de specialité’s met eenzelfde merknaam, met uitzondering van de branded generics, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend.

• 4 Binnen een subgroep wordt voor andere geneesmiddelen dan die, bedoeld in het derde lid, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend. Die prijs is het gemiddelde van de laagste prijzen van de geneesmiddelen in dezelfde farmaceutische vorm.

• 5 Per subgroep worden de ingevolge het derde en vierde lid berekende gemiddelde prijzen per standaarddosis opgeteld en wordt die uitkomst gemiddeld, zodat een prijs per subgroep wordt verkregen.

• 6 Indien in de Taxe voor een specialité meer dan een prijs wordt vermeld, wordt uitgegaan van de laagste prijs.

• 1 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit slechts een subgroep, is de in artikel 11e, vijfde lid, bedoelde prijs per subgroep de basis voor de berekening van de vergoedingslimiet van de tot die groep behorende geneesmiddelen.

• 2 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit meer dan een subgroep, worden, indien:

  • a. de geneesmiddelen behoren tot een categorie in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4, alle prijzen per subgroep bij elkaar opgeteld en wordt vervolgens het gemiddelde ervan berekend;

  • b. de geneesmiddelen behoren tot verschillende categorieën op niveau 4 van de Anatomical Therapeutic Chemical Classification, de prijzen voor de verschillende subgroepen, voor zover behorend tot dezelfde categorie, gemiddeld, worden de aldus berekende prijzen voor de afzonderlijke categorieën opnieuw gemiddeld en vormt het aldus verkregen gemiddelde de berekeningsbasis voor de bepaling van de vergoedingslimiet.

• 1 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen een geneesmiddel is, waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 11f bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van dat geneesmiddel.

• 2 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen geen geneesmiddel is waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 11f bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van het geneesmiddel die zo dicht mogelijk onder de berekeningsbasis ligt.

• 1 Indien van een geneesmiddel verschillende toedieningssterkten bestaan, wordt de vergoedingslimiet, berekend overeenkomstig de artikelen 11c tot en met 11g, voor het geneesmiddel met de kleinste toedieningssterkte gecorrigeerd door de ongecorrigeerde vergoedingslimiet te vermenigvuldigen met 2/10 maal het quotiënt van de referentiehoeveelheid en de kleinste toedieningssterkte van dat geneesmiddel, vermeerderd met 8/10.

• 2 Voor geneesmiddelen die voor andere leeftijdscategorieën dan volwassenen zijn bestemd, is de referentiehoeveelheid de hoeveelheid die voorkomt in het preparaat van de hoogste hoeveelheid van die andere leeftijdscategorieën.

• 3 De dimensie van de referentiehoeveelheid moet gelijk zijn aan de dimensie van de kleinste toedieningsvorm.

• 4 Bij geneesmiddelen als bedoeld in de artikelen 11b, vijfde lid, en 11c, zesde lid, blijft het eerste tot en met het derde lid buiten toepassing.

• 1 De vergoedingslimiet van een combinatiepreparaat als bedoeld in artikel 11b, vijfde lid, is gelijk aan de som van de vergoedingslimieten voor de geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die de werkzame bestanddelen bevatten die in het combinatiepreparaat voorkomen en die langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 2 Indien de in het eerste lid bedoelde geneesmiddelen die geen combinatiepreparaten zijn, een in het combinatiepreparaat voorkomend werkzaam bestanddeel bevatten in een andere hoeveelheid of in een andere toedieningsvorm dan die welke in het combinatiepreparaat voorkomt, wordt uitgegaan van de vergoedingslimieten, die voor die geneesmiddelen zouden hebben gegolden indien die geneesmiddelen dat werkzaam bestanddeel zouden hebben bevat in de hoeveelheid en de toedieningsvorm die in het combinatiepreparaat voorkomt.

Voor zover de toepassing van de artikelen 11b tot 11i naar het oordeel van Onze Minister tot een uitkomst leidt die niet in overeenstemming is met de strekking daarvan, kan Onze Minister een besluit nemen in afwijking daarvan.

• 1 De registratiehouder kan bij Onze Minister een aanvraag indienen om een geneesmiddel aan te wijzen ingevolge artikel 9, eerste lid, onder a.

• 2 De aanvraag geschiedt met gebruikmaking van een door Onze Minister vast te stellen formulier. Daarbij worden de gegevens en de bescheiden verschaft die voor de beslissing op de aanvraag nodig zijn. De datum van ontvangst wordt aan de aanvrager meegedeeld.

• 3 Indien de overgelegde gegevens en bescheiden onvoldoende zijn, stelt Onze Minister de aanvrager in de gelegenheid binnen een door hem te bepalen termijn de aanvraag aan te vullen.

• 4 Onze Minister hoort over de aanvraag het College zorgverzekeringen.

• 5 Onze Minister beslist binnen 90 dagen na ontvangst van de aanvraag. Deze termijn wordt opgeschort met ingang van de dag waarop Onze Minister de aanvrager uitnodigt de aanvraag aan te vullen, tot de dag waarop de aanvraag is aangevuld of de daarvoor gestelde termijn ongebruikt is verstreken.

• 6 De inhoud van het voorgenomen besluit voor zover betrekking hebben op de aanvraag wordt aan de aanvrager medegedeeld. Daarbij wordt tevens het oordeel van het College zorgverzekeringen toegezonden en wordt de motivering vermeld, tenzij redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daaraan geen behoefte bestaat. Aan de aanvrager wordt meegedeeld welke rechtsmiddelen hem ter beschikking staan.

• 7 Het tweede tot en met het zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing indien de registratiehouder verzoekt om herziening van een besluit ingevolge het eerste lid en hij daartoe nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden aanvoert.

• 8 Indien Onze Minister voornemens is een geneesmiddel ambtshalve aan te wijzen ingevolge artikel 9, eerste lid, onder a, dan wel zodanige aanwijzing te wijzigen, deelt hij de registratiehouder uiterlijk een maand voor de beoogde datum van inwerkingtreding de zakelijke inhoud van het voorgenomen besluit mede. Het vierde en zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing.

• 9 Indien het een geneesmiddel betreft met dezelfde werkzame bestanddelen, van dezelfde sterkte en in dezelfde farmaceutische vorm als een geneesmiddel dat reeds ingevolge artikel 9, eerste lid, onder a, is aangewezen, zijn het tweede tot en met vierde lid, het zesde lid, tweede volzin, en het zevende en achtste lid niet van toepassing.

• 1 De verzekerde is een bijdrage verschuldigd in de kosten van een geneesmiddel, dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, voor zover de toepasselijke vergoedingslimiet, omgerekend naar de desbetreffende hoeveelheid, lager is dan de inkoopprijs die vermeld staat in de Taxe, verhoogd met de over het verschil verschuldigde omzetbelasting. Een bijdrage is ook verschuldigd voor zover een geneesmiddel is bereid uit een geneesmiddel waarvoor een bijdrage is verschuldigd.

• 2 De bijdrage wordt betaald aan degene die het geneesmiddel aflevert.

• 1 Medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Ziekenfondswet omvat:

  • a. genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is;

  • b. bij ministeriële regeling aan te wijzen vormen van transplantaties van weefsel en organen alsmede vergoeding van bij die regeling nader te bepalen kosten, verband houdend met het verkrijgen van het meest passende transplantatiemateriaal, een en ander onder voorwaarden bij die regeling vast te stellen;

  • c. met een pleeggezin overeengekomen verpleging in dat gezin.

• 2 Op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bestaat slechts aanspraak op verwijzing van de huisarts van de verzekerde of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen. Indien het verloskundige zorg betreft bestaat eveneens aanspraak op die zorg op verwijzing van de verloskundige.

• 3 Bij ministeriële regeling kan de omvang van de in het eerste lid, onder a, bedoelde zorg worden beperkt en kan de aanspraak daarop afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.

• 1 Medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder c, van de Ziekenfondswet omvat genees- , heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.

• 2 Op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bestaat slechts aanspraak op verwijzing van de huisarts van de verzekerde of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen. Indien het verloskundige zorg betreft bestaat eveneens aanspraak op die zorg op verwijzing van de verloskundige.

• 3 De plaats waar de in het eerste lid bedoelde zorg wordt verleend, wordt bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.

• 4 Bij ministeriële regeling kan de omvang van de in het eerste lid bedoelde zorg worden beperkt en kan de verstrekking ervan afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.

• 1 Op opneming gedurende het etmaal in een ziekenhuis bestaat slechts aanspraak voor zover er sprake is van verblijf in de laagste klasse en dit verblijf een onafgebroken periode van 365 dagen in een of meer ziekenhuizen niet te boven gaat.

• 2 Een onderbreking van ten hoogste 30 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd.

• 3 In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekeinde- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen.

• 1 Hulpmiddelen omvatten de middelen welke bij ministeriële regeling als zodanig zijn aangewezen.

• 2 Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat hulpmiddelen in eigendom dan wel in bruikleen worden verschaft en kunnen regelen worden gesteld met betrekking tot wijziging of herstel van hulpmiddelen, het verstrekken van reserve-hulpmiddelen en de voorwaarden voor het verkrijgen van hulpmiddelen.

• 3 De kosten van normaal gebruik zijn, tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald, voor rekening van de verzekerde.

• 4 Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat de verzekerde voor een hulpmiddel een bijdrage is verschuldigd ter grootte van:

  • a. het verschil tussen de aanschaffingskosten en het bij dat hulpmiddel vermelde bedrag, dat kan verschillen naar gelang de groep van verzekerden, waartoe de verzekerde behoort;

  • b. een daarbij vermeld bedrag wegens besparing van kosten;

  • c. een daarbij aangegeven percentage van de aanschaffingskosten, indien door toerekenbare onachtzaamheid of opzet van de verzekerde schade aan het hulpmiddel ontstaat.

• 5 De bijdrage wordt betaald aan de leverancier van het hulpmiddel, tenzij het ziekenfonds anders heeft bepaald.

• 1 Het ziekenvervoer omvat in de omvang en onder de voorwaarden, nader door Onze Minister vast te stellen:

  • a. vervoer per auto;

  • b. vergoeding voor vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer.

• 2 Onze Minister kan bepalen in welke gevallen aanspraak bestaat op vervoer met een ander vervoermiddel dan de in het vorige lid genoemde.

• 3 Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat de verzekerde voor ziekenvervoer, anders dan ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, een bijdrage in de kosten is verschuldigd tot een bij die regeling aangegeven maximum per 12 maanden voor zichzelf en zijn medeverzekerden te zamen.

• 4 De bijdrage wordt betaald aan de vervoerder.

• 1 Kraamzorg ten huize van de verzekerde, verleend onder verantwoordelijkheid van een kraamcentrum, omvat verzorging van moeder en kind, gedurende ten minste 24 en ten hoogste 80 uren, verdeeld over ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling.

• 2 Kraamzorg in een kraaminrichting of in een ziekenhuis zonder opnemingsindicatie als bedoeld in artikel 14a, omvat verzorging en verpleging van moeder en kind, gedurende ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling.

• 3 Op de kraamzorg, bedoeld in het eerste en tweede lid, bestaat aanspraak voor zover moeder en kind, gelet op hun behoefte, daarop redelijkerwijs zijn aangewezen.

• 4 Indien de verzekerde gedurende een deel van de periode, bedoeld in het eerste lid, verblijft in een ziekenhuis op grond van een opnemingsindicatie als bedoeld in artikel 14a, behoudt zij voor de resterende kraamzorg, bedoeld in het eerste lid, aanspraak.

• 5 De verzekerde is een bij ministeriële regeling te bepalen bijdrage per uur verschuldigd, indien de kraamzorg wordt verleend ten huize van de verzekerde. Indien de kraamzorg wordt verleend in een kraaminrichting of in een ziekenhuis zonder opnemingsindicatie als bedoeld in artikel 14a, is de verzekerde een bij ministeriële regeling te bepalen bijdrage per dag verschuldigd, vermeerderd met het bedrag waarmee het ingevolge de Wet tarieven gezondheidszorg vastgestelde of goedgekeurde tarief van de kraaminrichting of het ziekenhuis het bij die regeling te bepalen bedrag te boven gaat.

• 6 De bijdrage wordt betaald aan degene die de hulp verleent.

De verzekerde wendt zich uiterlijk vijf maanden vóór de vermoedelijke datum van de bevalling met een aanvraag voor kraamzorg tot een kraamcentrum binnen wiens werkgebied de verzekerde woont.

• 1 Hulp door een audiologisch centrum omvat:

  • a. onderzoek van de gehoorfunctie;

  • b. advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur;

  • c. voorlichting over het gebruik van de apparatuur;

  • d. psycho-sociale hulp indien noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie.

• 2 Op hulp door een audiologisch centrum bestaat slechts aanspraak indien de verzekerde naar het centrum is verwezen door zijn huisarts, een kinderarts of een keel-, neus en oorarts.

• 3 Indien hulp door een audiologisch centrum langer dan zes weken is aangewezen, wordt tijdig voor het verstrijken van die periode toestemming aan het ziekenfonds gevraagd. Bij de aanvraag wordt een deugdelijke motivering van het audiologisch centrum overgelegd.

• 1 Hulp in het kader van erfelijkheidsadvisering omvat onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidsonderzoek en DNA-onderzoek, het geven van erfelijkheidsadviezen en daarmee verband houdende psycho-sociale begeleiding, te verlenen door een instelling die een vergunning heeft op grond van artikel 2 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

• 2 Op hulp in het kader van erfelijkheidsadvisering bestaat slechts aanspraak op verwijzing van de huisarts van de verzekerde dan wel de specialist naar wie de verzekerde door de huisarts is verwezen.

• 1 De niet-klinische haemodialyse omvat de hulp, in de omvang en onder de voorwaarden nader door Onze Minister vast te stellen, die wordt verleend:

  • a. in een dialysecentrum,

  • b. ten huize van de verzekerde,

  • c. in een daartoe ingerichte ruimte voor gemeenschappelijk gebruik, in de laatste twee gevallen echter alleen, indien de hulp wordt verleend onder de verantwoordelijkheid van een dialysecentrum.

• 2 In het in het eerste lid, onder b, bedoelde geval omvat de verstrekking mede

  • a. vergoeding van de kosten voor redelijkerwijze te verrichten aanpassingen in en van de woning en voor het herstel van de woning in de oorspronkelijke staat,

  • b. vergoeding van de overige kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen,

  doch uitsluitend indien en voor zover op deze voorzieningen niet ingevolge andere wettelijke regelingen aanspraak kan worden gemaakt.

• 3 Het College zorgverzekeringen kan nadere regelen stellen met betrekking tot het bepaalde in het tweede lid en stelt tevens jaarlijks een bedrag vast, dat geldt als de in het tweede lid, onder b, bedoelde vergoeding.

• 4 Voor de niet-klinische haemodialyse dient een indicatie te bestaan. Onze Minister bepaalt wat onder een indicatie wordt verstaan.

• 1 De chronisch intermitterende beademing omvat in de omvang en onder de voorwaarden door Onze Minister vast te stellen:

  • a. het regelmatig verblijven gedurende minder dan 24 uur in een beademingscentrum ten behoeve van de mechanische beademing;

  • b. het gebruik van de mechanische beademingsapparatuur ten huize van de verzekerde dan wel in een daartoe ingerichte lokaliteit, indien de beademing aldaar plaatsvindt vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum als bedoeld onder a.

• 2 Voor de chronisch intermitterende beademing dient een indicatie te bestaan. Onze Minister bepaalt wat onder een indicatie wordt verstaan.

• 1 Revalidatiezorg van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatie-technische aard omvat onderzoek, behandeling en advisering te verlenen door een aan een instelling voor revalidatiezorg verbonden multidisciplinair team van deskundigen, staande onder leiding van een specialist.

• 2 Indien de revalidatiezorg wordt verleend in een instelling voor revalidatiezorg, gaat deze gepaard met meerdaagse dagbehandeling van enkele uren per dag of met meerdaagse opneming met verzorging en verpleging.

• 3 Op revalidatiezorg bestaat slechts aanspraak indien:

  • a. deze hulp voor de verzekerde als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen, en

  • b. de verzekerde met die hulp in staat is een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven diens beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.

• 4 Op revalidatiezorg, gepaard gaande met meerdaagse opneming, bestaat slechts aanspraak indien daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatiezorg zonder die opneming.

• 5 Op revalidatiezorg, gepaard gaande met meerdaagse opneming, bestaat slechts aanspraak gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 verpleegdagen in één of meer instellingen voor revalidatiezorg. Artikel 14, tweede en derde lid, is voor de berekening van die periode van overeenkomstige toepassing.

• 6 Op revalidatiezorg bestaat slechts aanspraak indien deze tijdig voor de aanvang daarvan bij het ziekenfonds schriftelijk is gemeld, vergezeld van een deugdelijke motivering van de hulpverlener. Zodra blijkt dat de hulp langer zal duren dan twee maanden is voor voortzetting na die termijn toestemming van het ziekenfonds vereist. De aanvraag gaat vergezeld van een deugdelijke motivering van de hulpverlener. De verzekerde behoudt aanspraak op de hulp totdat op zijn aanvraag is beslist.

Onderzoek in het kader van de behandeling van tuberculose of tuberculose-infectie omvat onderzoek op aanvraag van een arts die verbonden is aan een gemeentelijke gezondheidsdienst.

De omvang van de door een trombosedienst te verlenen hulp, zomede de voorwaarden waaronder deze hulp wordt verleend, worden door Onze Minister vastgesteld.

Op hulp, welke bij of krachtens dit besluit als verstrekking is geregeld, bestaat geen aanspraak, voor zover deze objectief voorzienbaar samenhangt met een onderzoek in een ziekenhuis dat of een behandeling in een ziekenhuis die niet behoort tot de verstrekking, bedoeld in artikel 12 van dit besluit of tot de zorg, omschreven in artikel 14, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

• 1 Overeenkomstig het bepaalde bij of krachtens de artikelen 26-30 bestaat aanspraak op een verstrekking of een vergoeding wegens kosten van geneeskundige verzorging als bedoeld in artikel 10 van de Ziekenfondswet, welke niet op de in artikel 9 van de Ziekenfondswet omschreven wijze is ingeroepen als gevolg van de volgende omstandigheden:

  • a. verblijf hier te lande buiten de woonplaats;

  • b. verblijf buitenslands wegens beroepswerkzaamheden of wegens door het College zorgverzekeringen aan te geven redenen;

  • c. het behoren tot de door het College zorgverzekeringen aan te wijzen groepen van verzekerden;

  • d. het niet zijn ingeschreven bij een ziekenfonds;

  • e. door het College zorgverzekeringen aan te wijzen andere omstandigheden, waarin de hulp niet op de wijze als omschreven in artikel 9 van de Ziekenfondswet is ingeroepen, en met inachtneming van door hem aan te geven regelen.

• 2 Het bepaalde in het eerste lid is tevens van toepassing, indien het spoedeisende karakter van de geneeskundige hulp een uitstel hiervan redelijkerwijze niet gedoogde, voor zover die hulp hier te lande is verleend en voor zover die hulp noch krachtens de Verordeningen van de Raad van de Europese Gemeenschappen, dan wel de toepassing van zodanige verordening krachtens de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte noch krachtens een verdrag inzake sociale zekerheid kon worden verleend.

• 1 In de omstandigheden als bedoeld in artikel 25, eerste lid, onder a, bestaat, mits is voldaan aan door het College zorgverzekeringen vast te stellen voorwaarden, aanspraak op de verstrekkingen - of een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten hiervan - genoemd in artikel 2, verleend door personen of instellingen, die in de verblijfplaats van de verzekerde of de naaste omgeving daarvan hun praktijk uitoefenen of zijn gevestigd en ter zake van de verlening van deze verstrekkingen een overeenkomst hebben gesloten met een ziekenfonds.

• 2 Het bepaalde in het eerste lid is niet van toepassing op een verzekerde, die zich overeenkomstig de daarvoor gestelde regelen naar een ander ziekenfonds had moeten laten overschrijven.

In omstandigheden als bedoeld in artikel 25, eerste lid, onder b, bestaat, mits is voldaan aan door het College zorgverzekeringen vast te stellen voorwaarden, aanspraak op een door het College zorgverzekeringen vast te stellen gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging, welke redelijkerwijze niet kon worden uitgesteld tot de terugkomst in Nederland.

In de omstandigheden als bedoeld in artikel 25, eerste lid, onder c, is het bepaalde in artikel 26, eerste lid, van overeenkomstige toepassing.

• 1 In de omstandigheid als bedoeld in artikel 25, eerste lid, onder d, bestaat, mits is voldaan aan door het College zorgverzekeringen ter zake vast te stellen voorwaarden, aanspraak op een door het College zorgverzekeringen vast te stellen gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging, ingeroepen:

  • a. in de periode gelegen tussen het tijdstip van aanmelding als verzekerde overeenkomstig het bepaalde in het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering en het tijdstip waarop het ziekenfonds het bewijs van inschrijving als bedoeld in artikel 15 van dat besluit heeft verstrekt;

  • b. in de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de verzekering een aanvang heeft genomen en het tijdstip van aanmelding als verzekerde overeenkomstig het bepaalde in het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering;

  • c. in de periode gedurende welke de inschrijving onder toepassing van artikel 17, eerste lid, onder b of e, dan wel van artikel 18, onder c, van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering onderbroken is geweest.

• 2 Voor de toepassing van het bepaalde bij of krachtens het eerste lid kunnen premiën, betaald ten behoeve van verzekering voor geneeskundige verzorging, worden aangemerkt als kosten van geneeskundige verzorging.

• 3 Voor de toepassing van het bepaalde bij of krachtens het eerste lid, aanhef en onder c, wordt met de periode gedurende welke de inschrijving onder toepassing van artikel 17, eerste lid, onder b of e, dan wel van artikel 18, onder c, van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering onderbroken is geweest, gelijkgesteld de periode gelegen tussen het tijdstip met ingang waarvan de inschrijving onder toepassing van artikel 17, eerste lid, onder b of e, dan wel van artikel 18, onder c, is beëindigd en het tijdstip waarop de verplichte verzekering is geëindigd zonder dat voordien een hernieuwde inschrijving tot stand is gekomen.

In de omstandigheid, als bedoeld in het tweede lid van artikel 25, bestaat, mits is voldaan aan door het College zorgverzekeringen vast te stellen voorwaarden, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten van hulp, verleend door aan een ziekenfonds verbonden medewerkers en tot een door het College zorgverzekeringen vast te stellen bedrag indien de hulp door anderen is verleend.

Dit besluit wordt aangehaald als: Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.

• 1 Dit besluit treedt, met uitzondering van de artikelen 2, onder b en d, 6 en 8-10, in werking op de tweede dag na die van zijn afkondiging en werkt terug tot 1 januari 1966.

• 2 De artikelen 2, onder b en d, 6 en 8-10, treden in werking op een nader door Ons te bepalen tijdstip, dat voor de onderscheidene artikelen verschillend kan worden vastgesteld.