Besteedbare middelen ter dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 1994

De onderhavige aanwijzing heeft betrekking op de kosten die ziekenfondsen in het jaar 1994 in het kader van de uitvoering van de Ziekenfondswet maken ten aanzien van verstrekkingen en vergoedingen.

• 1

  • A. Als basis voor de in 1994 ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen ter dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen in de ziekenfondsverzekering dient een bedrag van f 13,146,000.000. Dit bedrag is het macro-verstrekkingenbudget ZFW dat in de vorm van budgetten per ziekenfonds dient te worden verdeeld over de ziekenfondsen. Bij de berekening van dit bedrag is rekening gehouden met de door de ziekenfondsen in 1994 te innen nominale premie. Daarbij is gerekend met een nominale premie van f 171,- per volwassen verzekerde per jaar, en van f 85,50 per medeverzekerd kind per jaar tot een maximum van 2 kinderen per verzekeringseenheid.

    Het in de eerste volzin genoemde bedrag is gebaseerd op een macro-verzekerdenaantal dat als volgt is vastgesteld.

    Uitgegaan wordt van de opgave van de ziekenfondsen op de formulieren tweede kwartaal. Het opgegeven totaalaantal wordt opgehoogd met de geraamde stijging van de gemiddelde stand van de bevolking in 1994 ten opzichte van 1993 in de CBS-bevolkingsprognose (midden-variant).

  • B. De budgetten van de ziekenfondsen worden voor alle verstrekkingen verdeeld door toepassing voor 100% van normatieve criteria. Geen enkel deel van het macro-verstrekkingenbudget wordt op andere gronden of wijze verdeeld.

    De Ziekenfondsraad bepaalt op grond van haar ter beschikking staande gegevens per verzekerde een normatief bedrag op basis van leeftijd en geslacht.

  • C. Op de besteedbare middelen, bedoeld sub A, vindt volledige herrekening plaats met betrekking tot het verschil tussen het werkelijke verzekerdenaantal in 1994 en het geraamde verzekerdenaantal dat ten grondslag heeft gelegen aan de berekening van het macro-verstrekkingenbudget. Deze herrekening geschiedt op basis van de normatieve bedragen per verzekerde (op basis van leeftijd en geslacht).

  • D. Vervolgens wordt voor 90% verevening toegepast op het verschil tussen enerzijds de budgetten per ziekenfonds, bepaald op basis van C en anderzijds de budgetten zoals die zouden gelden bij een verdeling waarbij ziekenfondsen op basis van hun desbetreffende werkelijke kosten van verstrekkingen en vergoedingen, per premie-equivalent een gelijk bedrag tekort zouden komen c.q. zouden overhouden.

  • E. Daarna vindt nacalculatie plaats ter grootte van 75% van het verschil tussen enerzijds alle desbetreffende werkelijke en naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van verstrekkingen en vergoedingen in 1994 en anderzijds het ingevolge de hiervoor beschreven systematiek aangepaste bedrag van de bedoelde besteedbare middelen.

  • F. Nadat op basis van het sub A vastgestelde macro-verstrekkingenbudget de nacalculatie ingevolge het hierboven gestelde heeft plaatsgevonden, resteert het definitieve macro-budget aan besteedbare middelen. Dit bedrag, alsmede de wijze waarop dit tot stand is gekomen, wordt schriftelijk door de Ziekenfondsraad aan de ondergetekende medegedeeld.

• 2 Voorts zijn voor het jaar 1994 in verband met de kosten van verstrekkingen en vergoedingen, die bij de berekening van het onder 1 sub A genoemde bedrag van f 13.146 miljoen buiten aanmerking zijn gebleven, middelen besteedbaar op basis van de desbetreffende kosten 1994. Deze kosten betreffen nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen kosten van verstrekkingen en vergoedingen die met toepassing of mede met toepassing van verdragsregelingen worden gemaakt en voorts de vergoedingen van premies, bedoeld in artikel 29, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Stb. 1971, 550), en de verplichtingen aan het zogenaamde goodwillfonds. Op de ingevolge de eerste volzin besteedbare middelen komen de opbrengsten, die bij de berekening van het macro-bedrag van f 13.146 miljoen buiten aanmerking zijn gebleven, op basis van de desbetreffende opbrengsten 1994 in mindering. Deze opbrengsten betreffen nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen opbrengsten ter zake van verstrekkingen en vergoedingen, die met toepassing of mede met toepassing van verdragsregelingen worden verleend, de nominale premies die voor buiten Nederland wonende rechthebbenden op een pensioen of rente op hun uitkering worden ingehouden, en de opbrengsten van vorderingen ex artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering (Stb. 1965, 653). Indien de bedoelde opbrengsten hoger zijn dan de hiervoor bedoelde kosten, wordt het verschil in mindering gebracht op de in totaal voor het jaar 1994 besteedbare middelen.

• 3 Onder kosten van verstrekkingen en vergoedingen wordt in deze aanwijzing verstaan de kosten van verstrekkingen en vergoedingen onder aftrek van de door de ziekenfondsen te innen nominale premies zoals genoemd in sub A, de te innen eigen bijdragen, alsmede onder aftrek van de opbrengst van verhaal van kosten van verstrekkingen en vergoedingen op derden. Voor de toepassing van de vorige volzin wordt onder de opbrengst van de nominale premie verstaan de opbrengst van de nominale premie, berekend op basis van de sub 1A genoemde nominale premiebedragen. De in 1994 nagekomen kosten van verstrekkingen en vergoedingen over eerdere jaren worden aangemerkt als kosten van verstrekkingen en vergoedingen voor 1994.