Bijlage 1. bij artikel 3 van de Regeling vergunningenprocedure bijzondere medische
verrichtingen
Gegevensverstrekking bij een vergunningsaanvraag
Gegevens te verstrekken bij een aanvraag om een vergunning voor het aanvangen met
het uitvoeren of doen uitvoeren van een bijzondere medische verrichting als bedoeld
in artikel 2 WBMV.
A. Algemene gegevens van de aanvrager
B. Omschrijving van de aanvraag
Omschrijving van het verzoek om een vergunning.
C. De reden(en) voor en onderbouwing van de aanvraag
Hierbij dient aansluiting te worden gezocht met in dit verband relevante beoordelingscriteria
neergelegd in de desbetreffende planningsregeling. Aangetoond moet worden (met cijfermatige
onderbouwing) dat sprake is van een of meer knelpunten en dat aan alle beoordelingscriteria
wordt voldaan.
D. Benodigde investeringen in de hierbij gewenste bouw
Aard, omvang en investeringskosten van de te realiseren bouwkundige voorzieningen
en apparatuur.
E. Kosten van toepassing van de bijzondere medische verrichting
Berekening van de budgetmutatie op basis van de desbetreffende richtlijnen van het
COTG in verband met het aanvangen met de toepassing van de bijzondere medische verrichting
en met het in gebruik nemen van de gevraagde voorzieningen (inclusief bouw en apparatuur,
prijspeil: huidige kalenderjaar);
F. Beoogde capaciteit
Berekening van het maximum aantal patiënten dat na realisatie van de gevraagde voorzieningen
per jaar kan worden behandeld (aangeven onder welke omstandigheden dit maximum aantal
kan worden bereikt).