BIJLAGE I
[Regeling vervallen per 15-08-2004]
Model A
[Regeling vervallen per 15-08-2004]
Korte omschrijving van het werk
Inschrijvingsbiljet
De hierna te noemen inschrijver(s):
a. ... 1
gevestigd te ... 2
b. ... 1
gevestigd te ... 2
c. ... 1
gevestigd te ... 2
verklaart (verklaren) zich door ondertekening dezes bereid de uitvoering van:
... 3
aan te nemen voor een bedrag, de omzetbelasting daarin niet begrepen, van: € ... 4
(... euro) 5
Het bedrag van de ter zake van het werk verschuldigde omzetbelasting bedraagt € ...
6
(... euro) 7
De door de inschrijver(s) op te geven verrekenprijzen, waarin geen bedragen voor omzetbelasting
zijn begrepen, zijn vermeld op de hierbijgaande ondertekende staat. 8
De inschrijvers wijzen als gemachtigde om hen voor alle zaken het werk betreffende
te vertegenwoordigen aan, de hierboven onder a. genoemde inschrijver. 9
De inschrijver(s) verklaart (verklaren) deze aanbieding te doen overeenkomstig de
bepalingen van het Uniform Aanbestedingsreglement 2001 en met inachtneming van de
bepalingen en de gegevens zoals deze zijn omschreven in het bestek, de nota van inlichtingen
en het proces-verbaal van aanwijzing.
Gedaan te ..., de ... (datum)
De inschrijver(s),
a. ... (handtekening)
b. ... (handtekening)
c. ... (handtekening)
Toelichting bij model A
-
1. Bij een natuurlijke persoon naam en voornamen voluit, bij een rechtspersoon de statutaire
naam.
-
2. Bij een natuurlijke persoon de woonplaats, bij een rechtspersoon de vestigingsplaats,
met volledig adres en zo nodig vermelding van de provincie en het land.
-
3. Omschrijving van het werk overeenkomstig het hoofd van het bestek, met vermelding
van nummer en dienstjaar of andere bijzondere aanduiding van het bestek en mededeling
van het perceel, de samengevoegde percelen of het totaal van de percelen.
-
4. Inschrijvingssom in cijfers.
-
5. Inschrijvingssom in letters.
-
6. Bedrag van de omzetbelasting in cijfers.
-
7. Bedrag van de omzetbelasting in letters.
-
8. Deze zin niet op te nemen, althans niet in te vullen, indien in het bestek of de nota
van inlichtingen niet is bepaald, dat bij de inschrijving verrekenprijzen moeten worden
opgegeven.
-
9. Deze aanwijzing is alleen van toepassing, indien de inschrijving door twee of meer
inschrijvers gezamenlijk geschiedt.
Model A1. Staat van verrekenprijzen
[Regeling vervallen per 15-08-2004]
Staat van verrekenprijzen behorende bij het inschrijvingsbiljet, waarin de inschrijver(s)
zich door ondertekening dezes bereid verklaart (verklaren) tot uitvoering van:
... 1
Volgnr.
|
Beschrijving
|
Eenheid
|
Verreken-prijs
in euro's
(excl. OB)
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
Gedaan te ..., de ... (datum)
De inschrijver(s),
... (handtekening(en))
Toelichting bij model A1
Model B. Proces-verbaal van aanbesteding
[Regeling vervallen per 15-08-2004]
Op ...dag, de ... (datum), om ... uur, te ... 1
is door mij ... 2
overgegaan tot het openen van de inschrijvingsbiljetten voor de aanneming van ...
3
Bij de gehouden ... 4
zijn ingekomen ... inschrijvingen, waarvan de onderstaande staat (staten) is (zijn)
opgemaakt ... 5
Inschrijvers
(met hun
adressen)
|
Perceel,
percelen,
of totaal
|
Inschrijvings-
sommen
(excl. OB)
|
Bijzonder-
heden
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
Opgemaakt te ..., de ... (datum)
Handtekening, (van degene die de
aanbesteding heeft gehouden)
Toelichting bij model B
-
1. Dag, datum, uur, plaats en adres, waar de aanbesteding is gehouden.
-
2. Naam van degene, die de aanbesteding heeft gehouden en de hoedanigheid waarin hij
zulks doet, zoals: aanbesteder, gemachtigde van de aanbesteder, ambtelijke functie,
procuratiehouder, enz.
-
3. Omschrijving van het werk overeenkomstig het hoofd van het bestek, met vermelding
van nummer en dienstjaar of andere bijzondere aanduiding van het bestek.
-
4. Wijze van aanbesteding invullen, te weten: openbare aanbesteding, aanbesteding met
voorafgaande selectie, onderhandse aanbesteding of onderhandse aanbesteding na selectie.
-
5. Indien daaraan behoefte bestaat, kan meer dan een staat worden opgemaakt in welk
geval het aantal staten in het proces-verbaal moet worden vermeld.
Model C. Aanmeldingsformulier terzake van een aanbesteding met voorafgaande selectie
en een onderhandse aanbesteding na selectie
[Regeling vervallen per 15-08-2004]
A. Gegevens aanbesteder
(in te vullen door aanbesteder)
Naam:
Adres/Postbus:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
B. Gegevens project
(in te vullen door aanbesteder)
Omschrijving werk:
Plaats van uitvoering:
C. Gegevens gegadigde
(in te vullen door gegadigde)
Naam/rechtsvorm:
Contactpersoon:
Adres/Postbus:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Handelsregister KvK te:
Registratienummer KvK:
Nummer vestigingsvergunning:
D. Gegevens combinatie
(in te vullen in geval van een gezamenlijke inschrijving)
Naam/rechtsvorm:
Vertegenwoordiger combinatie:
Adres/Postbus:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Naast de gegevens met betrekking tot de combinatie moet iedere participant in de combinatie
de navolgende gegevens invullen:
Naam/rechtsvorm:
Contactpersoon:
Adres/postbus:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Handelsregister KvK te:
Registratienummer KvK:
Nummer vestigingsvergunning:
E. Ervaring
Gegadigde/participanten in de combinatie verklaart/verklaren het in de bekendmaking
gevraagd aantal en/of soort werken te hebben uitgevoerd.
Gegadigde/participanten in de combinatie vullen per werk de navolgende gegevens in:
Korte omschrijving werk:
Naam en adres opdrachtgever:
Naam en adres directie:
Aannemingssom:
(Indien uitgevoerd in combinatie)
Percentage aandeel in combinatie:
Datum opdracht:
Datum van oplevering:
F. Omzet
Gegadigde/participanten in de combinatie verklaart/verklaren dat de gemiddelde jaaromzet
over de laatste drie boekjaren € ... bedraagt.
G. Verklaring inzake de overige door de aanbesteder in de bekendmaking opgenomen maatschappelijke,
technische, organisatorische en financieel-economische eisen
Gegadigde/participanten in de combinatie voegt/voegen de overige in de bekendmaking
gevraagde verklaring(en) als bijlage(n) bij dit aanmeldingsformulier.
H. Accountantsverklaringen
Gegadigde/participanten in de combinatie voegt/voegen de in de bekendmaking gevraagde
accountantsverklaring(en) als bijlage(n) bij dit aanmeldingsformulier.
I. Ondertekening
Naam:
Contactpersoon:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
In geval van gezamenlijke inschrijving (combinatie) dienen alle participanten in de
combinatie dit aanmeldingsformulier te ondertekenen.
Naam participant combinatie:
Handtekening:
Naam participant combinatie:
Handtekening:
(enz.)