Uit hoofdstuk 02.01: afval van landbouw, tuinbouw, etc.:
02.01.03
|
afval van plantaardige weefsels
|
02.01.04
|
kunststofafval (exclusief verpakkingen)
|
02.01.10
|
metaalafval
|
Uit hoofdstuk 03.01: afval van de houtverwerking en de productie van panelen en meubelen:
03.01.01
|
schors- en kurkafval
|
03.01.05
|
niet onder 03.01.04 vallend zaagsel, schaafsel, spaanders, hout, spaanplaat en fineer
|
Uit hoofdstuk 03.03: afval van de productie en verwerking van pulp, papier en karton:
03.03.01
|
schors- en houtafval
|
Uit hoofdstuk 07.02: afval van BFLG van kunststoffen, synthetische rubber en kunstvezels:
Uit hoofdstuk 10.11: afval van de fabricage van glas en glasproducten:
10.11.12
|
niet onder 10.11.11 (glasafval in de vorm van kleine glasdeeltjes en glaspoeder die
zware metalen bevatten (bv. van kathodestraalbuizen)) vallend glasafval
|
Uit hoofdstuk 12.01: afval van de machinale bewerking en de fysische en mechanische
oppervlaktebehandeling van metalen en kunststoffen:
12.01.01
|
ferrometaalvijlsel en -krullen
|
12.01.02
|
ferrometaalstof en -deeltjes
|
12.01.03
|
non-ferrometaalvijlsel en -deeltjes
|
12.01.04
|
non-ferrometaalstof en -deeltjes
|
12.01.05
|
kunststofschaafsel en -krullen
|
Uit hoofdstuk 16.01:afgedankte voertuigen van verschillende soorten vervoer (met inbegrip
van niet voor de weg bestemde machines) en afval van de sloop van afgedankte voertuigen
en het onderhoud van voertuigen (exclusief 13, 14, 16 06 en 16 08):
16.01.03
|
afgedankte banden
|
Uit hoofdstuk 17.01: beton, stenen, tegels en keramische producten:
17.01.01
|
beton
|
17.01.02
|
stenen
|
17.01.03
|
tegels en keramische producten
|
17.01.07
|
niet onder 17.01.06 (mengsels van beton, stenen, tegels of keramische producten, of
afzonderlijke fracties daarvan, die gevaarlijke stoffen bevatten) vallende mengsels
van beton, tegels of keramische producten
|
Uit hoofdstuk 17.02: hout, glas en kunststof (uit bouw- en sloopafval):
17.02.01
|
hout
|
17.02.02
|
glas
|
17.02.03
|
kunststof
|
Uit hoofdstuk 17.03: bitumineuze mengsels, koolteer en met teer behandelde producten:
17.03.02
|
niet onder 17 03 01 vallende bitumineuze mengsels
|
Uit hoofdstuk 17.04: metaal (inclusief legeringen) (uit bouw- en sloopafval):
17.04.01
|
koper, brons en messing
|
17.04.02
|
aluminium
|
17.04.03
|
lood
|
17.04.04
|
zink
|
17.04.05
|
ijzer en staal
|
17.04.06
|
tin
|
17.04.07
|
gemengde metalen
|
17.04.11
|
niet onder 17.04.10 vallende kabels
|
Uit hoofdstuk 17.05: grond (met inbegrip van afgegraven grond van verontreinigde locaties),
stenen en baggerspecie:
17.05.08
|
niet onder 17.05.07 vallende spoorwegballast
|
Uit hoofdstuk 17.06: isolatiematerialen en asbesthoudend bouwmateriaal:
17.06.04
|
niet onder 17.06.01 (asbesthoudend isolatiemateriaal) en 17.06.03 (overig isolatiemateriaal
dat uit gevaarlijke stoffen bestaat of dergelijke stoffen bevat) vallend isolatiemateriaal
|
Uit hoofdstuk 17.08: gipshoudend bouwmateriaal:
17.08.02
|
niet onder 17.08.01 (gipshoudend materiaal dat met gevaarlijke stoffen is verontreinigd)
vallend gipshoudend bouwmateriaal
|
Uit hoofdstuk 17.09: overig bouw- en sloopafval:
17.09.04
|
niet onder 17.09.01 (bouw- en sloopafval dat kwik bevat), 17.09.02 (bouw- en sloopafval
dat PCB’s bevat) en 17.09.03 (overig bouw- en sloopafval dat gevaarlijke stoffen bevat)
vallend gemengd bouw- en sloopafval
|
Uit hoofdstuk 18.01: afval van verloskundige zorg en de diagnose, behandeling of preventie
van ziektes bij de mens:
18.01.04
|
afval waarvan de inzameling en verwijdering niet zijn onderworpen aan speciale richtlijnen
teneinde infectie te voorkomen (bv. verband, gipsverband, linnengoed, wegwerpkleding,
luiers)
|
Uit hoofdstuk 18.02: afval van onderzoek en de diagnose, behandeling of preventie
van ziektes bij dieren
18.02.03
|
afval waarvan de inzameling en verwijdering niet zijn onderworpen aan speciale richtlijnen
teneinde infectie te voorkomen
|
Uit hoofdstuk 20.01: gescheiden ingezamelde fracties (van stedelijk afval (huishoudelijk
afval en soortgelijk bedrijfsafval, industrieel afval en afval van instellingen) inclusief
gescheiden ingezamelde fracties):
20.01.01
|
papier en karton
|
20.01.02
|
glas
|
20.01.10
|
kleding
|
20.01.11
|
textiel
|
20.01.38
|
niet onder 20.01.37 (hout dat gevaarlijke stoffen bevat) vallend hout
|
20.01.39
|
kunststoffen
|
20.01.40
|
metalen
|
Uit hoofdstuk 20.02: tuin- en plantsoenafval (inclusief afval van begraafplaatsen):
20.02.01
|
biologisch afbreekbaar afval
|
Uit hoofdstuk 20.03: overig stedelijk afval
20.03.01
|
gemengd stedelijk afval
|
20.03.02
|
marktafval
|
20.03.03
|
veegvuil
|
20.03.06
|
afval van het reinigen van riolen1
|
20.03.07
|
grofvuil
|
1 Zie de integrale tekst van de afvalstoffenlijst (Stcrt. 2002, 76).
E. Formulieren als bedoeld in artikel 6h
1. Algemene gegevens van de aanvrager
|
A
|
Aanvrager (bedrijfsnaam)
|
|
B
|
Handelsna(a)m(en) de afgelopen 5 jaar
|
|
C
|
Naam contactpersoon
Geslacht
|
□ M/V □
|
D
|
Postadres
|
|
E
|
Postcode/plaats
|
|
F
|
Telefoonnummer
|
|
Faxnummer
|
G
|
E-mailadres
|
|
|
|
De aanvraag heeft betrekking op vestiging(en). (vul hier het aantal vestigingen in)
LET OP: Vul voor iedere vestiging een apart volgblad in.
|
2. Antecedenten * LET OP: alle vragen verplicht invullen!
|
2A. Heeft de aanvrager in de 3 jaar voorafgaande aan deze aanvraag strafbare feiten
gepleegd?
|
□ Nee
|
□ Ja: indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof en wanneer deze
zijn gepleegd, welke straf en door wie deze is opgelegd en onder welk parketnummer.
|
|
2B. Heeft de bestuurder of leidinggevende van de aanvrager in de drie jaren voorafgaand
aan de aanvraag strafbare feiten gepleegd?
|
□ Nee
|
□ Ja: indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof. Geef daarbij tevens
aan door wie en wanneer deze zijn gepleegd en wanneer de veroordeling heeft plaatsgevonden,
welke straf en door wie is deze opgelegd en onder welk parketnummer geregistreerd.
|
|
2C. Is aan de aanvrager, de bestuurder of leidinggevende van de aanvrager in de 3
jaren voorafgaand aan deze aanvraag een bestuursrechtelijke maatregel (bestuursdwangaanschrijving of een last onder dwangsom) opgelegd?
|
□ Nee
|
|
□ Ja*:
|
□ Wm
|
□ Wvo
|
□ Wbb
|
□ Erkenning/aanwijzing
|
□ Overig, n.l.
|
*: Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof en wanneer deze zijn
gepleegd, welke maatregelen zijn opgelegd, aan wie en wanneer deze maatregelen zijn
opgelegd.
|
|
2D. Heeft de monsternemer in de 3 jaar voorafgaande aan deze aanvraag strafbare feiten
gepleegd?
|
□ N.v.t.
|
□ Nee
|
□ Ja: indien ja, geeft u dan hieronder aan welke persoon en welk feit dit betrof en
wanneer deze zijn gepleegd, welke straf en door wie zijn deze opgelegd en onder welk
parketnummer.
|
|
2E. Is aan de monsternemer in de 3 jaar voorafgaande aan deze aanvraag een bestuursrechtelijke
maatregel (bestuursdwangaanschrijving of een last onder dwangsom) opgelegd?
|
□ N.v.t.
|
□ Nee
|
|
□ Ja*:
|
□ Wm
|
□ Wvo
|
□ Wbb
|
□ Erkenning/aanwijzing
|
□ Overig, n.l.
|
* Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof en wanneer deze zijn
gepleegd, welke maatregelen zijn opgelegd, aan wie en wanneer deze maatregelen zijn
opgelegd.
|
|
3. Waarop heeft deze melding betrekking?
|
□ 1e aanvraag erkenning
|
Wijziging erkenning
|
|
□ verhuizing vestiging
|
|
□ extra werkzaamheden
|
|
□ minder werkzaamheden
|
|
□ naamswijziging bedrijf
|
|
□ extra vestiging(en)
|
|
□ wijziging van certificerende instelling
|
|
□ wijziging van bestuurder(s)
|
|
□ wijziging persoonsregistratie
|
4. Ondertekening
|
De ondergetekende verklaart in de hoedanigheid van bestuurder van de aanvrager of
als gemachtigde dat:
– dit formulier inclusief volgblad(en) naar waarheid is ingevuld;
– de verplichte bijlagen bij deze aanvraag recent en actueel zijn;
– bekend te zijn met de voorwaarden en verplichtingen zoals bepaald in het Besluit melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen en de Regeling melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen;
– bereid is op verzoek nadere informatie (omtrent de aanvraag) te verstrekken.
|
|
□ Ondertekening als alleen/zelfstandige of alle gezamenlijke bevoegde bestuurder(s)
□ Ondertekening door een gemachtigde
|
1. Naam ondertekenaar
|
|
Datum
|
|
Plaats
|
|
Handtekening
|
|
2. Naam ondertekenaar
|
|
Datum
|
|
Plaats
|
|
Handtekening
|
|
3. Naam ondertekenaar
|
|
Datum
|
|
Plaats
|
|
Handtekening
|
|
Let op!
|
Indien sprake van gezamenlijke bevoegdheid, dienen alle bestuurders gezamenlijk te
tekenen.
|
Stuur de aanvraag met alle verplichte bijlagen naar: Rijkswaterstaat, Bodem+. Het
adres kunt u vinden op www.bodemplus.nl
-
• Voor meer info, kijk op onze website www.bodemplus.nlonder de FAQ’s (veelgestelde
vragen).
-
• Machtigingsformulier is te downloaden van website!
-
•
BELANGRIJK: Onvolledige aanvragen kunnen buiten behandeling worden gesteld!
Te erkennen locatie (vestiging)
|
(Handels)naam*
*(zoals vermeld op inschrijving KvK en certificaat)
|
|
Straatnaam
|
|
Huisnummer
|
|
Postcode
|
|
Vestigingsplaats
|
|
|
NB: indien naam/adres zijn gewijzigd, gaarne oude gegevens ook te vermelden
|
|
Persoonsregistratie (vul hier alle namen van de te registreren personen waarop de
aanvraag betrekking heeft).
Voor de ondergenoemde personen mag de Verklaring omtrent het gedrag (VOG) niet ouder zijn dan zes maanden.
|
Achternaam, Voorletters te registreren personen
|
Geslacht
M / V
|
Geboortedatum
|
Datum afgifte VOG*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Indien de betreffende VOG al bij een aanvraag van een andere instelling is ingediend
(en nog geldig is), geeft u dan behalve de datum van de VOG ook aan bij welke aanvraag
de VOG aan Bodem+ is overgelegd.
Monsterneming bij partijkeuringen (BRL SIKB 1000 of AP04 M)
|
Certificaatnummer
|
Uitgiftedatum certificaat
|
Protocol
|
Na(a)m(en) te registreren perso(o)n(en)
Achternaam, Voorletters
|
Moet de persoon worden toegevoegd of
verwijderd?
|
Protocol 1004
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
|
□ Toevoegen / □ Verwijderen
|
→ Denk aan het invullen van de checklist!
Checklist behorende bij Aanvraag/Wijziging Erkenning Besluit melden bedrijfsafvalstoffen
en gevaarlijke afvalstoffen
Document
|
Aanwezig
|
– Formulier Aanvraag/Wijziging erkenning.
|
□
|
– Volgblad per vestigingsadres waarop het verzoek tot erkenning betrekking heeft.
|
|
– Volledig exemplaar van het accreditatiecertificaat, incl. eventuele bijlagen.
|
□
|
– Recent en actueel uittreksel van de inschrijving in het handelsregister van de Kamer
van Koophandel. (richtlijn niet ouder als 1 jaar)
|
□
|
– Uittreksels Kamer van Koophandel waaruit de tekenbevoegdheid van de bestuurder blijkt.
|
□
|
– Originele machtiging bij ondertekening door gemachtigde (indien ondertekening niet geschied door een zelfstandige/alleen bevoegde bestuurder(s)).
TIP: machtigingsformulier is te downloaden op: www.bodemplus.nl)
|
□
|
– Originele Verklaring omtrent het Gedrag (VOG). Let op! Deze mag niet ouder zijn dan 6 maanden.
|
□
|
– Overzichtslijst van geregistreerde milieukundige begeleiders, Veldwerkers en Monsternemers
(door de certificerende instelling uitgegeven).
|
□
|
– Indien er sprake is van uitbesteding; document waaruit blijkt dat de uitbestede
verrichting structureel wordt uitbesteed aan een, voor die verrichting erkende instantie.
(Alleen van toepassing bij AS2000)
|
□
|
2. Formulier voor het melden van een faillissement of surseance van betaling als
bedoeld in artikel 12i van het besluit
Formulier melden faillissement of surseance van betaling
Regeling melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen
Aanvraag op basis van Artikel 6h, derde lid
|
1. Algemene gegevens van de melder
|
Naam
|
|
Nr. Inschrijving KvK ¹
|
|
Naam/voorletters contactpersoon
Geslacht
|
|
Postadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Telefoonnummer
|
|
Faxnummer
|
Kenmerk erkenning
|
¹ of het registratienummer bij een Kamer van Koophandel in een andere lidstaat van
de Europese Unie, dan wel een staat, niet zijnde een lidstaat van de Europese Unie,
die partij is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend verdrag dat Nederland
bindt.
2. Melding betreft (aangeven wat van toepassing is)
|
□ Faillissement
|
□ Surseance van betaling
|
Uitgesproken op
|
Uitgesproken door
(rechtbank invullen)
|
Nummer uitspraak
|
3. Kenmerk erkenning(en) waarop de melding betrekking heeft
|
|
|
|
|
4. Ondertekening
|
De ondergetekende verklaart dat:
– dit formulier naar waarheid is ingevuld;
– bekend te zijn met de voorwaarden en verplichting zoals bepaald in de Regeling melden
bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen;
– bereid is op verzoek nadere informatie (omtrent de gegevens van de melding) te verstrekken.
|
Naam ondertekenaar
|
|
Functie ondertekenaar
|
|
Datum
|
|
Plaats
|
|
Handtekening ondertekenaar
|
|
|
|
|
|
Stuur de aanvraag met alle verplichte bijlagen naar:
SenterNovem
Directie Milieu en Leefomgeving, Taakveld Bodem+
Postbus 93144
2509 AC Den Haag
Wat kunt u verwachten?
Binnen enkele dagen na ontvangst van uw aanvraag, krijgt u een ontvangstbevestiging
toegestuurd. Gecontroleerd wordt of uw melding volledig en duidelijk is ingevuld.
Het kan zijn dat SenterNovem contact met u opneemt met het verzoek een en ander nader
toe te lichten of aan te vullen.
3. Formulier voor het melden van een schorsing of intrekking van een certificaat
voor de monsterneming als bedoeld in artikel 12j van het besluit
Formulier schorsing of intrekking certificaat of accreditatie
Regeling melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen
Melding op basis van Artikel 6h, vierde lid
|
1. Algemene gegevens van de melder (certificerende instelling)
|
Melder
|
|
Naam contactpersoon
|
|
2. Certificaathouder waarop de melding betrekking heeft
|
Naam certificaathouder
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Indien sprake is van meerdere vestigingsadressen
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
3. Ondertekening
|
De ondergetekende verklaart in de hoedanigheid van medewerker van de certificerende
instelling dit formulier dat:
– dit formulier naar waarheid is ingevuld;
– bekend te zijn met de voorwaarden en verplichting zoals bepaald in de Regeling melden
bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen;
– bereid is op verzoek nadere informatie (omtrent de gegevens van de melding) te verstrekken.
|
Naam ondertekenaar
|
|
Functie ondertekenaar
|
|
Datum
|
|
Plaats
|
|
Handtekening ondertekenaar
|
|
|
|
|
|
Stuur de aanvraag met alle verplichte bijlagen naar:
SenterNovem
Directie Milieu en Leefomgeving, Taakveld Bodem+
Postbus 93144
2509 AC Den Haag
Wat kunt u verwachten?
Binnen enkele dagen na ontvangst van uw aanvraag, krijgt u een ontvangstbevestiging
toegestuurd. Gecontroleerd wordt of uw melding volledig en duidelijk is ingevuld.
Het kan zijn dat SenterNovem contact met u opneemt met het verzoek een en ander nader
toe te lichten of aan te vullen.