Regeling zorgverzekering

Bij de aanwijzing op grond van artikel 2.8 van het Besluit zorgverzekering en bij de toepassing van deze paragraaf wordt uitsluitend acht geslagen op:

• a. deel IB van het registerdossier,

• b. de publicaties onder auspiciën van de World Health Organization over de Defined Daily Dose en de Anatomical Therapeutical Chemical Classification,

• c. de in medisch-farmaceutische kringen gebruikelijke farmacologische en farmacotherapeutische handboeken,

• d. publicaties in tijdschriften die in medisch-farmaceutische kringen als betrouwbare bronnen voor geneesmiddeleninformatie gelden,

• e. gegevens afkomstig van farmaco-economisch onderzoek, en

• f. andere gegevens en bescheiden die voldoen aan de regels ingevolge artikel 2, zesde lid, van het Besluit registratie geneesmiddelen.

• 1 Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt, indien zij:

  • a. bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast,

  • b. via een gelijke toedieningsweg worden toegediend, en

  • c. in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd.

• 2 Bij de toedieningswegen wordt een onderscheid gemaakt in toediening door middel van injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening niet door middel van een injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening door middel van injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd en toediening niet door middel van een injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd.

• 3 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen niet als onderling vervangbaar aangemerkt, indien:

  • a. tussen die geneesmiddelen verschillen in eigenschappen bestaan,

  • b. deze verschillen in eigenschappen zich voordoen of kunnen voordoen bij de gehele patiëntenpopulatie, bij welke de geneesmiddelen kunnen worden toegepast, en

  • c. uit de gegevens en bescheiden, bedoeld in artikel 2.39, blijkt dat deze verschillen in eigenschappen, tezamen genomen, bepalend zijn voor de keuze van het geneesmiddel door de arts.

• 4 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen die behoren tot een subgroep die alleen uit preparaten bestaat of alleen uit specialités onder dezelfde merknaam, niet als onderling vervangbaar beschouwd.

• 5 In afwijking van het eerste, tweede en derde lid wordt een combinatiepreparaat als onderling vervangbaar aangemerkt met een in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen opgenomen geneesmiddel, niet zijnde een combinatiepreparaat, dat een werkzaam bestanddeel bevat dat voorkomt in het combinatiepreparaat, indien:

  • a. alle werkzame bestanddelen van het combinatiepreparaat voorkomen in geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die zijn opgenomen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, en

  • b. de in onderdeel a bedoelde geneesmiddelen langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 6 Het vijfde lid is niet van toepassing op combinatiepreparaten van oestrogenen en progestagenen en combinatiepreparaten van thiazide- en kaliumsparende diuretica.

• 1 Voor de berekening van een vergoedingslimiet wordt uitgegaan van een standaarddosis van het werkzame bestanddeel van het geneesmiddel.

• 2 De standaarddosis wordt bepaald op basis van de Defined Daily Dose, tenzij de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 3 Indien een werkzaam bestanddeel onder verschillende zout- of estervormen in de handel is en bij de Defined Daily Dose geen onderscheid is gemaakt naar de zout- of estervorm, wordt de standaarddosis voor de verschillende zout- of estervormen, voor zover mogelijk, herleid tot de zout- of estervorm die het meest voorkomt in de in artikel 2.39 genoemde bronnen.

• 4 Voor uitwendig toegepaste dermatologica geldt als standaarddosis 1 gram, 1 ml of 100 cm², afhankelijk van de gehanteerde hoeveelheidsmaat.

• 5 De standaarddosis wordt zoveel mogelijk vastgesteld met overeenkomstige toepassing van de methodiek, gehanteerd bij de vaststelling van de Defined Daily Dose, indien:

  • a. voor een geneesmiddel geen Defined Daily Dose is vastgesteld, of

  • b. de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 6 In afwijking van het eerste tot en met vijfde lid wordt bij geneesmiddelen waarvoor geldt dat de duur van de medicatie wordt bekort door de hoeveelheid per dag gegeven werkzame bestanddelen te verhogen, uitgegaan van de standaardkuur.

• 7 De vergoedingslimiet van een geneesmiddel wordt opnieuw vastgesteld, indien:

  • a. de Defined Daily Dose van dat geneesmiddel bij een herziening van de Defined Daily Doses van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd ten opzichte van de Defined Daily Dose waarvan eerder bij de bepaling van de standaarddosis was uitgegaan,

  • b. voor dat geneesmiddel de standaarddosis was bepaald overeenkomstig het vijfde lid, aanhef en onderdeel a, en voor dat geneesmiddel een Defined Daily Dose wordt vastgesteld, of

  • c. wijziging optreedt in de in Nederland geadviseerde minimale of maximale dosering van een geneesmiddel, bedoeld in het vijfde lid, aanhef en onderdeel b, en die wijziging zou leiden tot een andere standaarddosis dan die waarvan bij de indeling van dat geneesmiddel in de desbetreffende groep van onderling vervangbare geneesmiddelen is uitgegaan.

• 8 Indien de Defined Daily Dose van een geneesmiddel of van geneesmiddelen, van de prijs waarvan is uitgegaan voor de berekening van een vergoedingslimiet, bij een herziening van de Defined Daily Dose van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd, wordt de vergoedingslimiet voor de groep onderling vervangbare geneesmiddelen waartoe dat geneesmiddel behoort, opnieuw vastgesteld. Bij de berekening van de nieuwe vergoedingslimiet worden slechts betrokken de geneesmiddelen die betrokken zijn bij de eerdere berekening van de vergoedingslimiet.

• 1 Voor zover een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die voor 1 oktober 1998 geregistreerd waren en de prijs daarvan voorkwam in de op dat tijdstip geldende Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijzen, vermeld in de bedoelde Taxe.

• 2 Indien een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die na het in het eerste lid bedoelde tijdstip geregistreerd zijn of waarvan de prijs voor het eerst voorkwam in een na dat tijdstip verschenen Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijs van het geneesmiddel, waarvan de prijs het eerst in de Taxe is vermeld.

• 3 Bij de berekening van de vergoedingslimiet worden de prijzen van parallel geïmporteerde geneesmiddelen en van combinatiepreparaten als bedoeld in artikel 2.40, vijfde lid, buiten beschouwing gelaten.

• 1 Per groep van onderling vervangbare geneesmiddelen wordt een gemiddelde prijs berekend.

• 2 Voor de berekening van de gemiddelde prijs wordt de groep verdeeld in subgroepen van geneesmiddelen die hetzelfde werkzame bestanddeel of dezelfde combinatie van werkzame bestanddelen hebben.

• 3 Binnen een subgroep wordt voor de specialités met eenzelfde merknaam, met uitzondering van de branded generics, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend.

• 4 Binnen een subgroep wordt voor andere geneesmiddelen dan die, bedoeld in het derde lid, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend. Die prijs is het gemiddelde van de laagste prijzen van de geneesmiddelen in dezelfde farmaceutische vorm.

• 5 Per subgroep worden de ingevolge het derde en vierde lid berekende gemiddelde prijzen per standaarddosis opgeteld en wordt die uitkomst gemiddeld, zodat een prijs per subgroep wordt verkregen.

• 6 Indien in de Taxe voor een specialité meer dan één prijs wordt vermeld, wordt uitgegaan van de laagste prijs.

• 1 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit slechts één subgroep, is de in artikel 2.43, vijfde lid, bedoelde prijs per subgroep de basis voor de berekening van de vergoedingslimiet van de tot die groep behorende geneesmiddelen.

• 2 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit meer dan één subgroep, worden, indien:

  • a. de geneesmiddelen behoren tot één categorie in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4, alle prijzen per subgroep bij elkaar opgeteld en wordt vervolgens het gemiddelde ervan berekend;

  • b. de geneesmiddelen behoren tot verschillende categorieën op niveau 4 van de Anatomical Therapeutic Chemical Classification, de prijzen voor de verschillende subgroepen, voor zover behorend tot dezelfde categorie, gemiddeld, worden de aldus berekende prijzen voor de afzonderlijke categorieën opnieuw gemiddeld en vormt het aldus verkregen gemiddelde de berekeningsbasis voor de bepaling van de vergoedingslimiet.

• 1 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen een geneesmiddel is, waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 2.44 bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van dat geneesmiddel.

• 2 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen geen geneesmiddel is waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 2.44 bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van het geneesmiddel die zo dicht mogelijk onder de berekeningsbasis ligt.

• 1 Indien van een geneesmiddel verschillende toedieningssterkten bestaan, wordt de vergoedingslimiet, berekend overeenkomstig de artikelen 2.41 tot en met 2.45, voor het geneesmiddel met de kleinste toedieningssterkte gecorrigeerd door de ongecorrigeerde vergoedingslimiet te vermenigvuldigen met 2/10 maal het quotiënt van de referentiehoeveelheid en de kleinste toedieningssterkte van dat geneesmiddel, vermeerderd met 8/10.

• 2 Voor geneesmiddelen die voor andere leeftijdscategorieën dan volwassenen zijn bestemd, is de referentiehoeveelheid de hoeveelheid die voorkomt in het preparaat van de hoogste hoeveelheid van die andere leeftijdscategorieën.

• 3 De dimensie van de referentiehoeveelheid moet gelijk zijn aan de dimensie van de kleinste toedieningsvorm.

• 4 Bij geneesmiddelen als bedoeld in de artikelen 2.40, vijfde lid, en 2.41, zesde lid, blijven het eerste tot en met het derde lid buiten toepassing.

• 1 De vergoedingslimiet van een combinatiepreparaat als bedoeld in artikel 2.40, vijfde lid, is gelijk aan de som van de vergoedingslimieten voor de geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die de werkzame bestanddelen bevatten die in het combinatiepreparaat voorkomen en die langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 2 Indien de in het eerste lid bedoelde geneesmiddelen die geen combinatiepreparaten zijn, een in het combinatiepreparaat voorkomend werkzaam bestanddeel bevatten in een andere hoeveelheid of in een andere toedieningsvorm dan die welke in het combinatiepreparaat voorkomt, wordt uitgegaan van de vergoedingslimieten, die voor die geneesmiddelen zouden hebben gegolden indien die geneesmiddelen dat werkzame bestanddeel zouden hebben bevat in de hoeveelheid en de toedieningsvorm die in het combinatiepreparaat voorkomt.

Voor zover de toepassing van de artikelen 2.40 tot en met 2.47 naar het oordeel van de Minister tot een uitkomst leidt die niet in overeenstemming is met de strekking daarvan, kan de Minister een besluit nemen in afwijking daarvan.

De eigen bijdrage bedraagt de kosten van een geneesmiddel, dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, voor zover de toepasselijke vergoedingslimiet, omgerekend naar de desbetreffende hoeveelheid, lager is dan de inkoopprijs die vermeld staat in de Taxe, verhoogd met de over het verschil verschuldigde omzetbelasting.

• 1 De registratiehouder kan bij de Minister een aanvraag indienen om een geneesmiddel aan te wijzen ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering.

• 2 De aanvraag geschiedt met gebruikmaking van een door de Minister vast te stellen formulier. Daarbij worden de gegevens en de bescheiden verschaft die voor de beslissing op de aanvraag nodig zijn. De datum van ontvangst wordt aan de aanvrager meegedeeld.

• 3 Indien de overgelegde gegevens en bescheiden onvoldoende zijn, stelt de Minister de aanvrager in de gelegenheid binnen een door hem te bepalen termijn de aanvraag aan te vullen.

• 4 De Minister hoort over de aanvraag het College zorgverzekeringen.

• 5 De Minister beslist binnen 90 dagen na ontvangst van de aanvraag. Deze termijn wordt opgeschort met ingang van de dag waarop de Minister de aanvrager uitnodigt de aanvraag aan te vullen, tot de dag waarop de aanvraag is aangevuld of de daarvoor gestelde termijn ongebruikt is verstreken.

• 6 De inhoud van het voorgenomen besluit, voor zover betrekking hebbend op de aanvraag, wordt aan de aanvrager meegedeeld. Daarbij wordt tevens het oordeel van het College zorgverzekeringen toegezonden en wordt de motivering vermeld, tenzij redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daaraan geen behoefte bestaat. Aan de aanvrager wordt meegedeeld welke rechtsmiddelen hem ter beschikking staan.

• 7 Het tweede tot en met het zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing indien de registratiehouder verzoekt om herziening van een besluit ingevolge het eerste lid en hij daartoe nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden aanvoert.

• 8 Indien de Minister voornemens is een geneesmiddel ambtshalve aan te wijzen ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering dan wel zodanige aanwijzing te wijzigen, deelt hij de registratiehouder uiterlijk een maand voor de beoogde datum van inwerkingtreding de zakelijke inhoud van het voorgenomen besluit mede. Het vierde en zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing.

• 9 Indien het een geneesmiddel betreft met dezelfde werkzame bestanddelen, van dezelfde sterkte en in dezelfde farmaceutische vorm als een geneesmiddel dat reeds ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering is aangewezen, zijn het tweede tot en met vierde lid, het zesde lid, tweede volzin, en het zevende en achtste lid niet van toepassing.

• 1 De beschikbare middelen voor het verstrekken van bijdragen aan zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet voor het jaar 2006 omvatten, naast de middelen bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 12 464 900 000.

• 2 Boven het in het eerste lid beschikbaar gestelde bedrag worden extra middelen beschikbaar gesteld in verband met het niet afromen van in 2006 initieel teveel betaalde vereveningsbijdrage.

• 3 De extra middelen zijn onderverdeeld in een bedrag van € 88 400 000 met betrekking tot het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en een bedrag van € 159 500 000 met betrekking tot het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties.

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet omvatten voor het jaar 2010, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 18 553,1 miljoen.

• 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2006 bedraagt € 24 658 000 000.

• 2 Het macro-prestatiebedrag is onderverdeeld in de volgende macro-deelbedragen:

  • a. het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp ad € 10 029 900 000;

  • b. het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging ad € 4 787 000 000;

  • c. het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties ad € 9 841 100 000.

• 1 De gewichten en de klassen bedoeld in de artikelen 3.3 en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, met uitzondering van de gewichten voor de verzekerden zonder FKG, de verzekerden zonder DKG en de leeftijdscategorieën behorend bij de referentiegroep van het criterium aard van het inkomen, staan vermeld in bijlage 4 bij deze regeling.

• 2 Het College zorgverzekeringen berekent het gewicht voor de verzekerden zonder FKG en het gewicht voor de verzekerden zonder DKG dusdanig dat per saldo de toe- en afslagen samenhangend met FKG’s respectievelijk DKG’s over alle verzekerden nul bedragen.

• 3 Het College zorgverzekeringen berekent de gewichten behorende bij alle leeftijdscategorieën van de referentiegroep bij het criterium aard van het inkomen dusdanig dat per saldo de toe- en afslagen samenhangend met het criterium aard van het inkomen per leeftijdscategorie over alle verzekerden nul bedragen.

• 1 Het in artikel 3.4, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering genoemde bedrag per verzekerde bedraagt in 2006 € 36,36.

• 2 Het College zorgverzekeringen berekent de verwachte overige vaste kosten ziekenhuisverpleging op basis van historische gegevens, waarbij zonodig gecorrigeerd wordt voor de uitgaven die in 2006 gefinancierd worden op basis van een gelijk bedrag per verzekerde.

Verzekerden die bij meer dan één zorgverzekeraar zijn ingeschreven, tellen voor het vaststellen van de bijdrage per zorgverzekeraar slechts gedeeltelijk mee. Hierbij is het gewicht van deze verzekerden omgekeerd evenredig met het aantal zorgverzekeraars waarbij zij zijn ingeschreven.

• 1 De basis voor de op grond van artikel 3.8, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering herberekende gewichten, waarbij in de herberekening rekening is gehouden met de verwachte financiële gevolgen van de toepassing van een specifieke verevening van de hoge kosten, die gehanteerd wordt bij de herberekening van de bijdrage aan een zorgverzekeraar, staat vermeld in bijlage 5 bij deze regeling. Hierbij wordt de in de bijlage 5 aangegeven klasse-indeling van de criteria aangehouden.

• 2 Het College zorgverzekeringen herberekent de gewichten voor verzekerden zonder FKG, verzekerden zonder DKG alsmede alle leeftijdscategorieën van de referentiegroep van het criterium aard van het inkomen, overeenkomstig het tweede en derde lid van artikel 3.3, uitgaande van gerealiseerde verzekerdenaantallen per klasse van de criteria, met dien verstande dat bij de herberekening van de gewichten voor verzekerden zonder FKG het gewicht dusdanig wordt vastgesteld dat per saldo de toe- en afslagen samenhangend met FKG’s over alle verzekerden overeenkomen met de extra toegevoegde middelen per macro-deelbedrag.

• 3 Het College zorgverzekeringen herberekent het normatieve bedrag per zorgverzekeraar, en de onderliggende deelbedragen, op basis van de gewichten, bedoeld in het eerste en tweede lid, en de gerealiseerde verzekerdenaantallen per klasse van de criteria.

• 4 Het College zorgverzekeringen herberekent de in het eerste en tweede lid genoemde gewichten nader door deze per deelbedrag te vermenigvuldigen met de verhouding tussen enerzijds de gerealiseerde kosten per deelprestatie over alle zorgverzekeraars vermeerderd met de extra middelen, bedoeld in artikel 3.1, tweede lid, en anderzijds het bijbehorende herberekende deelbedrag over alle zorgverzekeraars op basis van het derde lid. Op grond van de herberekende gewichten worden de normatieve bedragen per zorgverzekeraar nader herberekend.

• 5 Bij de herberekening van het normatieve bedrag gaat het College zorgverzekeringen voor alle criteria, inclusief FKG’s en DKG’s, uit van realisatiecijfers uit het jaar 2006.

• 1 De kosten van verzekerde prestaties die verzekerden buiten Nederland vanaf 1 januari 2006 hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2006 vergoedt, dan wel de kosten die rechtstreeks door de zorgverzekeraar aan de buitenlandse zorgaanbieder worden vergoed, dan wel de kosten die de verzekerde zelf bij zijn zorgverzekeraar declareert, worden:

  • a. indien de kosten zijn gemaakt met toepassing van een bepaling van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 inzake sociale zekerheid dan wel het Verdrag betreffende de sociale zekerheid van Rijnvarenden, welke recht geeft op zorg na toestemming van de zorgverzekeraar, door het College zorgverzekeringen voor 60% als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 40% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkt;

  • b. indien de kosten niet overeenkomstig onderdeel a zijn gemaakt en

    • 1°. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dan wel als kosten van verblijf, als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering, door het College zorgverzekeringen voor 60% als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 40% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkt;

    • 2°. uit de specificatie blijkt dat zij niet gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dan wel als kosten van verblijf, als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering, door het College zorgverzekeringen voor 100% als overige prestaties aangemerkt;

    • 3°. uit de specificatie niet blijkt om welk soort prestatie het gaat, door het College zorgverzekeringen voor 25% als kosten van overige prestaties, voor 45% als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 30% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkt.

• 2 Kosten van prestaties die overeenstemmen met de prestaties waarop de Zorgverzekeringswet recht geeft die niet kunnen worden toegewezen aan afzonderlijke deelbedragen worden door het College zorgverzekeringen voor 40% als kosten van overige prestaties, voor 40% als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 20% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkt.

Tot de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van overige prestaties worden niet gerekend de zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden, met uitzondering van betalingen uit hoofde van een eigen risico.

• 1 Ter bepaling van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp merkt het College zorgverzekeringen 87,5% van de kostencomponent van onderhandelbare dbc-tarieven, onafhankelijk van het type instelling of zorgverlener dat deze dbc levert, aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging.

• 2 Van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven in algemene en academische ziekenhuizen, alsmede van het Oogziekenhuis, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging.

• 3 Van de kostencomponent van de kosten van dbc’s, geleverd door instellingen die meedoen aan door de Minister goedgekeurde experimenten, die niet vallen onder de reguliere onderhandelbare dbc’s, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging.

• 4 Van de kostencomponent van de vaste bedragen ter verrekening van de opbrengstresultaten in 2006 merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging.

• 5 Het College zorgverzekeringen bepaalt per ziekenhuis het percentage, genoemd in het tweede, derde en vierde lid, op basis van door het College tarieven gezondheidszorg te verschaffen gegevens.

• 6 Het College zorgverzekeringen merkt 75% van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven van instellingen dan wel zorgverleners die niet genoemd zijn in het tweede lid aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging.

• 7 De kostencomponent en honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen en van ondersteunende en overige producten van instellingen en zorgverleners die in hoofdzaak worden gefinancierd op basis van dbc’s alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van ziekenhuisverpleging voor zover zij niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, merkt het College zorgverzekeringen voor 75% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de verpleegkosten van instellingen die niet gefinancierd worden op basis van dbc’s, waarvoor een percentage van 60% wordt aangehouden.

• 8 Het College zorgverzekeringen betrekt de renteheffingstarieven niet bij de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 9 Het College zorgverzekeringen merkt de honorariumcomponent van onderhandelbare dan wel niet-onderhandelbare dbc’s, alsmede eventuele overige declaraties van vrijgevestigde specialisten, met uitzondering van de honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen en van ondersteunende en overige producten, volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 10 Het College zorgverzekeringen past hogekostencompensatie toe, overeenkomstig artikel 3.11.

• 11 Na toepassing van het tiende lid past het College zorgverzekeringen op door hem te bepalen wijze generieke verevening toe ter grootte van 30%.

• 12 Het College zorgverzekeringen calculeert 35% na op het verschil tussen de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met negende lid, en het resultaat na toepassing van het elfde lid.

• 1 Het College zorgverzekeringen baseert de herberekening per zorgverzekeraar van het deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging samenhangend met overige vaste kosten, bedoeld in artikel 3.4, tweede lid, op de overige vaste kosten in het jaar 2006.

• 2 Ter bepaling van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging merkt het College zorgverzekeringen 12,5% van de kostencomponent van onderhandelbare dbc-tarieven, onafhankelijk van het type instelling of zorgverlener dat deze dbc levert, aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 3 Van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven in algemene en academische ziekenhuizen, alsmede van het Oogziekenhuis, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 4 Het percentage per ziekenhuis, bedoeld in het derde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 3.8, tweede lid.

• 5 Van de kostencomponent van de kosten van dbc’s, geleverd door instellingen die meedoen aan door de Minister goedgekeurde experimenten, die niet vallen onder de reguliere onderhandelbare dbc’s, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 6 Het percentage per instelling, bedoeld in het vijfde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage bedoeld in artikel 3.8, derde lid.

• 7 Van de kostencomponent van de vaste bedragen ter verrekening van de opbrengstresultaten in 2006 merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 8 Het percentage per instelling, bedoeld in het zevende lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 3.8, vierde lid.

• 9 Het College zorgverzekeringen merkt 25% van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven van instellingen dan wel zorgverleners die niet genoemd zijn in het derde lid aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 10 De kostencomponent en honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen en van ondersteunende en overige producten van instellingen en zorgverleners die in hoofdzaak worden gefinancierd op basis van dbc’s alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van de ziekenhuisverpleging voor zover zij niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, merkt het College zorgverzekeringen voor 25% aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de verpleegkosten bij instellingen die niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, waarvoor een percentage van 40% wordt aangehouden.

• 11 Het College zorgverzekeringen betrekt de renteheffingstarieven niet bij de vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 12 Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 95% na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met elfde lid, en het deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van het eerste lid.

• 1 Het College zorgverzekeringen past op het deelbedrag kosten van overige prestaties hogekostencompensatie toe, overeenkomstig artikel 3.11.

• 2 Behoudens toepassing van artikel 3.12 past het College zorgverzekeringen geen nacalculatie toe op het deelbedrag kosten van overige prestaties, noch is sprake van generieke verevening.

• 1 Het College zorgverzekeringen past de uitwerking van hogekostencompensatie voor de macro-deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en kosten van overige prestaties als volgt toe:

  • a. 90% van de som van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp van individuele verzekerden en van de kosten van overige prestaties van individuele verzekerden, voor zover deze kosten tezamen het bedrag van € 12.500 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt ten laste van een pool gebracht;

  • b. de ten laste van de pool te brengen kosten worden per verzekerde gesplitst in enerzijds variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en anderzijds kosten van overige prestaties naar rato van de totalen van die beide kostensoorten van die verzekerde;

  • c. vervolgens worden de uitkomsten per kostensoort per zorgverzekeraar gesommeerd;

  • d. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp wordt per verzekeraar 30% toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden buiten Nederland vanaf 1 januari 2006 hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2006 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.7 als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp zijn aangemerkt;

  • e. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde kosten van overige prestaties wordt per verzekeraar 5% toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden buiten Nederland vanaf 1 januari 2006 hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2006 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.7, eerste lid, als kosten van overige prestaties zijn aangemerkt;

  • f. voor elk van beide kostensoorten wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de ten laste van de pool gebrachte kosten van alle zorgverzekeraars tezamen en de som van de herberekende deelbedragen van alle zorgverzekeraars tezamen, en toegepast per deelbedrag van een zorgverzekeraar;

  • g. de uitkomsten van onderdeel f worden ten gunste van de pool gebracht;

  • h. op basis van de uitkomsten van onderdeel c, na toepassing van onderdeel d, van onderdeel e en van onderdeel g, worden de genoemde deelbedragen herberekend.

• 2 Bij de toepassing van hogekostencompensatie is het College zorgverzekeringen gemachtigd de inbreng met betrekking tot het deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp te corrigeren voor de vaste bedragen ter verrekening van de opbrengstresultaten.

Indien bij de herberekening van de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en kosten van overige prestaties en van de uitkering in verband met de no-claimteruggave van een zorgverzekeraar het gemiddelde absolute resultaat met betrekking tot de som van genoemde deelbedragen en van de no-claimteruggave meer dan € 35 per premieplichtige verzekerde afwijkt van het gemiddelde resultaat per premieplichtige verzekerde met betrekking tot de som van de genoemde deelbedragen en de no-claimteruggave over alle zorgverzekeraars, worden de buiten bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor 90% nagecalculeerd.

In aanvulling op het vijfde lid van artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering kan het College zorgverzekeringen, indien de benodigde gegevens op het moment van de voorlopige herberekening ontbreken, bij de voorlopige herberekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar in het jaar volgend op het jaar waarop het normatieve bedrag betrekking heeft, toepassing van artikel 3.11 en van de in het eerste lid van artikel 3.6 genoemde herberekende gewichten achterwege laten.

Het in artikel 3.15, derde lid, van het Besluit zorgverzekering genoemde bedrag per verzekerde bedraagt € 50.

• 1 Op grond van artikel 3.17 van het Besluit zorgverzekering wordt de bijdrage, bedoeld in de artikelen 3.7 en 3.13 van het Besluit zorgverzekering, verhoogd met de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde no-claimteruggave, waarbij het College zorgverzekeringen bij het in mindering brengen van de geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie op het berekende normatieve bedrag niet corrigeert voor de geraamde gemiddelde no-claimteruggave.

• 2 Bij de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde no-claimteruggave die gehanteerd wordt bij de berekening van de bijdrage, bedoeld in artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering, gaat het College zorgverzekeringen uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen en regio en de in bijlage 6 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 6 aangegeven klasse-indeling van de criteria aangehouden.

• 3 Bij de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde no-claimteruggave die gehanteerd wordt bij de herberekening van de bijdrage, bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, gaat het College zorgverzekeringen uit van de gegevens, bedoeld in het tweede lid, waarbij de gewichten vermenigvuldigd worden met de verhouding tussen de uiteindelijk gerealiseerde no-claimteruggave over alle zorgverzekeraars en de oorspronkelijk geraamde no-claimteruggave over alle zorgverzekeraars.

De bijdrage, bedoeld in artikel 3.18 van het Besluit zorgverzekering, is gelijk aan een twaalfde van de nominale rekenpremie voor iedere premie die per maand vanaf het moment waarop het recht op de bijdrage is ontstaan, niet volledig is betaald, verminderd met het bedrag dat de zorgverzekeraar tot en met het kalenderjaar, volgende op het jaar waarvoor de bijdrage wordt betaald, alsnog in verband met de desbetreffende verzekering heeft ontvangen en met het bedrag van een no-claimteruggave over het bijdragejaar.

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het College zorgverzekeringen te stellen beleidsregels, waarin tenminste een betalingsschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalpatroon van de zorgverzekeraars.

• 1 Een zorgverzekeraar verstrekt verzekerdengegevens, waaronder persoonsgegevens, met betrekking tot de criteria FKG’s en DKG’s aan het College zorgverzekeringen voor de berekening van aan de zorgverzekeraar toekomende bijdragen als bedoeld in artikel 32 van de Zorgverzekeringswet.

• 2 Het Uitkeringsinstituut werknemersverzekeringen en de Belastingdienst verstrekken persoonsgegevens met betrekking tot het criterium aard van het inkomen aan het College zorgverzekeringen voor de berekening van aan de zorgverzekeraar toekomende bijdragen als bedoeld in artikel 32 van de Zorgverzekeringswet.

• 3 Een zorgverzekeraar verstrekt aan het College zorgverzekeringen persoonsgegevens met betrekking tot de samenstelling van de verzekerdenpopulatie naar geboortedatum, geslacht en adres om de gegevens, bedoeld in het tweede lid, te kunnen toerekenen aan de juiste zorgverzekeraar. Genoemde gegevens worden zowel gebruikt bij de operationalisering van het criterium aard van het inkomen, het criterium regio, als voor de raming van verzekerdenaantallen.

• 4 De persoonsgegevens bedoeld in het eerste, tweede en derde lid worden slechts gebruikt voor de toekenning van de bijdragen betrekking hebbend op het jaar 2006, en zullen na gebruik voor dit doeleinde dusdanig worden bewerkt dat zij niet meer tot individuele verzekerden herleidbaar zijn. Deze bewerking zal uiterlijk per 1 juli 2006 plaatsvinden.

• 1 De zorgverzekeraar neemt in ieder geval in zijn uitvoeringsverslag op:

  • a. het profiel, de organisatiestructuur en het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de Zvw;

  • b. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan de zorgplicht;

  • c. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie;

  • d. de wijze waarop hij de afhandeling van klachten van de verzekerden heeft georganiseerd alsmede de resultaten daarvan;

  • e. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan gedragscodes waaraan hij zich heeft verbonden;

  • f. algemene gegevens over de honorering van directie en bestuur van de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de Zvw;

  • g. gegevens over zijn relaties met de aanbieders van zorg en de wijze waarop hij stuurt op de kwaliteit van door hen geleverde zorg.

• 2 Het uitvoeringsverslag wordt, voor zover het gaat om de in het vorige lid genoemde aspecten, ingericht overeenkomstig een door het College toezicht beschikbaar te stellen model.

De leden van het College zorgverzekeringen ontvangen een vaste vergoeding. De leden van door het College zorgverzekeringen ingestelde commissies ontvangen een vergoeding per vergadering.

• 1 De vaste vergoeding van de voorzitter van het College zorgverzekeringen is gelijk aan het salaris van Directeur-Generaal van departementen van Algemeen bestuur op grond van bijlage A van het Bezoldigingsbesluit Burgerlijke Rijksambtenaren 1984, afgestemd op een arbeidsduur van gemiddeld 21,6 uren per week.

• 2 De voorzitter van het College zorgverzekeringen heeft aanspraak op een vakantie-uitkering en een eindejaarsuitkering. De bepalingen van het Bezoldigingsbesluit Burgerlijke Rijksambtenaren 1984 betreffende de vakantie-uitkering en de eindejaarsuitkering zijn van overeenkomstige toepassing. Indien in afwijking van het Bezoldigingsbesluit Burgerlijke Rijksambtenaren 1984 voor de sector Rijk een andere regeling wordt overeengekomen, is de laatste regeling van overeenkomstige toepassing.

• 3 De voorzitter van het College zorgverzekeringen heeft aanspraak op een tegemoetkoming voor het afsluiten van een zorgverzekering voor zover dat geregeld is voor het rijkspersoneel en vergoeding van redelijkerwijs uit hoofde van hun functie te maken kosten.

• 1 De vaste vergoeding van de andere leden van het College zorgverzekeringen is gelijk aan het salaris van Directeur-generaal van departementen van Algemeen bestuur op grond van bijlage A van het Bezoldigingsbesluit Burgerlijke Rijksambtenaren 1984, afgestemd op een arbeidsduur van gemiddeld 7,2 uren per week.

• 2 Indien een lid van het College zorgverzekeringen met een bijzondere taak wordt belast waardoor de gemiddelde arbeidsduur 7,2 uren per week overtreft, kan de vaste vergoeding worden verdubbeld, waarbij de hoogte afhankelijk is van de gemiddelde extra arbeidsduur.

• 3 De andere leden van het College zorgverzekeringen hebben aanspraak op vergoeding van redelijkerwijs uit hoofde van hun functie te maken kosten.

• 1 De leden van door het College zorgverzekeringen ingestelde commissies, niet zijnde bestuursleden van het College zorgverzekeringen, ontvangen voor het bijwonen van vergaderingen per dagdeel waarin wordt vergaderd een vergoeding van € 190,59.

• 2 Voor de toepassing van het eerste lid wordt onder dagdeel verstaan de delen van de dag waarvan het eerste aanvangt op het tijdstip van aanvang van de eerste bijgewoonde vergadering en het tweede en derde aanvangen nadat vanaf dat tijdstip vijf respectievelijk tien uren zijn verstreken.

• 3 In afwijking van het eerste lid kan het College zorgverzekeringen ten behoeve van leden van een commissie een hogere vergoeding vaststellen. Deze vergoeding behoeft vooraf de toestemming van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

• 1 Indien de som van de vaste vergoeding en andere inkomsten die een voorzitter of een ander lid van het College zorgverzekeringen ontvangt uit hoofde van het vervullen van een of meer functies waaraan bezoldiging uit een openbare kas of uit een van overheidswege gesubsidieerde kas is verbonden, per maand meer bedraagt dan de bezoldiging van respectievelijk een minister of een staatssecretaris, wordt de vaste vergoeding verminderd met dat meerdere.

• 2 Van het genieten van inkomsten die leiden tot de toepasselijkheid van het eerste lid, doet het betrokken lid terstond mededeling aan het College zorgverzekeringen.

• 1 De vergoeding, bedoeld in artikel 6.1.4 wordt, ingeval het lid gebruik maakt van een eigen vervoermiddel en zijn woonhuis is gelegen in een gemeente die meer dan 10 kilometer is verwijderd van de gemeente waarin de vergadering wordt gehouden, vermeerderd met een vergoeding van € 0,27 voor elke afgelegde kilometer.

• 2 De vergoeding bedoeld in artikel 6.1.4 wordt, ingeval het lid gebruik maakt van een openbaar vervoermiddel en zijn woonhuis is gelegen in een gemeente die meer dan 10 kilometer is verwijderd van de gemeente waarin de vergadering wordt gehouden, vermeerderd met:

  • a. de kosten voor een retourbiljet (1e klasse) van het gebruikte openbaar vervoer;

  • b. de gemaakte kosten voor plaatselijk vervoer in de gemeente, waarin de vergadering wordt gehouden.

• 1 Indien een lid van het College zorgverzekeringen tussentijds wordt ontslagen, anders dan op eigen verzoek en anders dan als gevolg van eigen schuld of toedoen, heeft deze aanspraak op een uitkering ten laste van het College zorgverzekeringen. De uitkering wordt toegekend voor een periode gelijk aan het tijdvak waarin betrokkene zonder onderbreking als lid van het College voor zorgverzekeringen benoemd is geweest, doch niet langer dan tot het einde van de voorziene benoemingstermijn of, indien eerder, tot de betrokkene de leeftijd van 65 jaar bereikt of komt te overlijden. De uitkering bedraagt gedurende het eerste jaar 80% en vervolgens 70% van de als bestuurslid van het College zorgverzekeringen genoten vergoeding. De inkomsten die betrokkene geniet uit of in verband met arbeid of bedrijf en die niet reeds werden genoten voor het ontslag worden met de uitkering verrekend.

• 2 Indien een lid van het College zorgverzekeringen niet wordt herbenoemd na ommekomst van de benoemingstermijn heeft deze geen aanspraak op een eenmalige of periodieke uitkering, in welke vorm dan ook, ten laste van het College zorgverzekeringen of de Staat.

In bijzondere gevallen en op verzoek van een lid van het College zorgverzekeringen kan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor een lid:

• a. in afwijking van de artikelen 6.1.1, 6.1.2 en 6.1.3 in plaats van een vaste vergoeding een schadeloosstelling vastgestellen, waarvan de hoogte is gerelateerd aan de hoogte van de vaste vergoeding, of

• b. artikel 6.1.5, eerste lid, buiten toepassing verklaren.