Regeling zorgverzekering

Bij de aanwijzing op grond van artikel 2.8 van het Besluit zorgverzekering en bij de toepassing van deze paragraaf wordt uitsluitend acht geslagen op:

• a. deel IB van het registerdossier,

• b. de publicaties onder auspiciën van de World Health Organization over de Defined Daily Dose en de Anatomical Therapeutical Chemical Classification,

• c. de in medisch-farmaceutische kringen gebruikelijke farmacologische en farmacotherapeutische handboeken,

• d. publicaties in tijdschriften die in medisch-farmaceutische kringen als betrouwbare bronnen voor geneesmiddeleninformatie gelden,

• e. gegevens afkomstig van farmaco-economisch onderzoek, en

• f. andere gegevens en bescheiden die voldoen aan de regels ingevolge artikel 2, zesde lid, van het Besluit registratie geneesmiddelen.

• 1 Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt, indien zij:

  • a. bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast,

  • b. via een gelijke toedieningsweg worden toegediend, en

  • c. in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd.

• 2 Bij de toedieningswegen wordt een onderscheid gemaakt in toediening door middel van injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening niet door middel van een injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening door middel van injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd en toediening niet door middel van een injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd.

• 3 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen niet als onderling vervangbaar aangemerkt, indien:

  • a. tussen die geneesmiddelen verschillen in eigenschappen bestaan,

  • b. deze verschillen in eigenschappen zich voordoen of kunnen voordoen bij de gehele patiëntenpopulatie, bij welke de geneesmiddelen kunnen worden toegepast, en

  • c. uit de gegevens en bescheiden, bedoeld in artikel 2.39, blijkt dat deze verschillen in eigenschappen, tezamen genomen, bepalend zijn voor de keuze van het geneesmiddel door de arts.

• 4 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen die behoren tot een subgroep die alleen uit preparaten bestaat of alleen uit specialités onder dezelfde merknaam, niet als onderling vervangbaar beschouwd.

• 5 In afwijking van het eerste, tweede en derde lid wordt een combinatiepreparaat als onderling vervangbaar aangemerkt met een in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen opgenomen geneesmiddel, niet zijnde een combinatiepreparaat, dat een werkzaam bestanddeel bevat dat voorkomt in het combinatiepreparaat, indien:

  • a. alle werkzame bestanddelen van het combinatiepreparaat voorkomen in geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die zijn opgenomen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, en

  • b. de in onderdeel a bedoelde geneesmiddelen langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 6 Het vijfde lid is niet van toepassing op combinatiepreparaten van oestrogenen en progestagenen en combinatiepreparaten van thiazide- en kaliumsparende diuretica.

• 1 Voor de berekening van een vergoedingslimiet wordt uitgegaan van een standaarddosis van het werkzame bestanddeel van het geneesmiddel.

• 2 De standaarddosis wordt bepaald op basis van de Defined Daily Dose, tenzij de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 3 Indien een werkzaam bestanddeel onder verschillende zout- of estervormen in de handel is en bij de Defined Daily Dose geen onderscheid is gemaakt naar de zout- of estervorm, wordt de standaarddosis voor de verschillende zout- of estervormen, voor zover mogelijk, herleid tot de zout- of estervorm die het meest voorkomt in de in artikel 2.39 genoemde bronnen.

• 4 Voor uitwendig toegepaste dermatologica geldt als standaarddosis 1 gram, 1 ml of 100 cm², afhankelijk van de gehanteerde hoeveelheidsmaat.

• 5 De standaarddosis wordt zoveel mogelijk vastgesteld met overeenkomstige toepassing van de methodiek, gehanteerd bij de vaststelling van de Defined Daily Dose, indien:

  • a. voor een geneesmiddel geen Defined Daily Dose is vastgesteld, of

  • b. de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 6 In afwijking van het eerste tot en met vijfde lid wordt bij geneesmiddelen waarvoor geldt dat de duur van de medicatie wordt bekort door de hoeveelheid per dag gegeven werkzame bestanddelen te verhogen, uitgegaan van de standaardkuur.

• 7 De vergoedingslimiet van een geneesmiddel wordt opnieuw vastgesteld, indien:

  • a. de Defined Daily Dose van dat geneesmiddel bij een herziening van de Defined Daily Doses van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd ten opzichte van de Defined Daily Dose waarvan eerder bij de bepaling van de standaarddosis was uitgegaan,

  • b. voor dat geneesmiddel de standaarddosis was bepaald overeenkomstig het vijfde lid, aanhef en onderdeel a, en voor dat geneesmiddel een Defined Daily Dose wordt vastgesteld, of

  • c. wijziging optreedt in de in Nederland geadviseerde minimale of maximale dosering van een geneesmiddel, bedoeld in het vijfde lid, aanhef en onderdeel b, en die wijziging zou leiden tot een andere standaarddosis dan die waarvan bij de indeling van dat geneesmiddel in de desbetreffende groep van onderling vervangbare geneesmiddelen is uitgegaan.

• 8 Indien de Defined Daily Dose van een geneesmiddel of van geneesmiddelen, van de prijs waarvan is uitgegaan voor de berekening van een vergoedingslimiet, bij een herziening van de Defined Daily Dose van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd, wordt de vergoedingslimiet voor de groep onderling vervangbare geneesmiddelen waartoe dat geneesmiddel behoort, opnieuw vastgesteld. Bij de berekening van de nieuwe vergoedingslimiet worden slechts betrokken de geneesmiddelen die betrokken zijn bij de eerdere berekening van de vergoedingslimiet.

• 1 Voor zover een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die voor 1 oktober 1998 geregistreerd waren en de prijs daarvan voorkwam in de op dat tijdstip geldende Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijzen, vermeld in de bedoelde Taxe.

• 2 Indien een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die na het in het eerste lid bedoelde tijdstip geregistreerd zijn of waarvan de prijs voor het eerst voorkwam in een na dat tijdstip verschenen Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijs van het geneesmiddel, waarvan de prijs het eerst in de Taxe is vermeld.

• 3 Bij de berekening van de vergoedingslimiet worden de prijzen van parallel geïmporteerde geneesmiddelen en van combinatiepreparaten als bedoeld in artikel 2.40, vijfde lid, buiten beschouwing gelaten.

• 1 Per groep van onderling vervangbare geneesmiddelen wordt een gemiddelde prijs berekend.

• 2 Voor de berekening van de gemiddelde prijs wordt de groep verdeeld in subgroepen van geneesmiddelen die hetzelfde werkzame bestanddeel of dezelfde combinatie van werkzame bestanddelen hebben.

• 3 Binnen een subgroep wordt voor de specialités met eenzelfde merknaam, met uitzondering van de branded generics, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend.

• 4 Binnen een subgroep wordt voor andere geneesmiddelen dan die, bedoeld in het derde lid, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend. Die prijs is het gemiddelde van de laagste prijzen van de geneesmiddelen in dezelfde farmaceutische vorm.

• 5 Per subgroep worden de ingevolge het derde en vierde lid berekende gemiddelde prijzen per standaarddosis opgeteld en wordt die uitkomst gemiddeld, zodat een prijs per subgroep wordt verkregen.

• 6 Indien in de Taxe voor een specialité meer dan één prijs wordt vermeld, wordt uitgegaan van de laagste prijs.

• 1 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit slechts één subgroep, is de in artikel 2.43, vijfde lid, bedoelde prijs per subgroep de basis voor de berekening van de vergoedingslimiet van de tot die groep behorende geneesmiddelen.

• 2 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit meer dan één subgroep, worden, indien:

  • a. de geneesmiddelen behoren tot één categorie in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4, alle prijzen per subgroep bij elkaar opgeteld en wordt vervolgens het gemiddelde ervan berekend;

  • b. de geneesmiddelen behoren tot verschillende categorieën op niveau 4 van de Anatomical Therapeutic Chemical Classification, de prijzen voor de verschillende subgroepen, voor zover behorend tot dezelfde categorie, gemiddeld, worden de aldus berekende prijzen voor de afzonderlijke categorieën opnieuw gemiddeld en vormt het aldus verkregen gemiddelde de berekeningsbasis voor de bepaling van de vergoedingslimiet.

• 1 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen een geneesmiddel is, waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 2.44 bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van dat geneesmiddel.

• 2 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen geen geneesmiddel is waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 2.44 bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van het geneesmiddel die zo dicht mogelijk onder de berekeningsbasis ligt.

• 1 Indien van een geneesmiddel verschillende toedieningssterkten bestaan, wordt de vergoedingslimiet, berekend overeenkomstig de artikelen 2.41 tot en met 2.45, voor het geneesmiddel met de kleinste toedieningssterkte gecorrigeerd door de ongecorrigeerde vergoedingslimiet te vermenigvuldigen met 2/10 maal het quotiënt van de referentiehoeveelheid en de kleinste toedieningssterkte van dat geneesmiddel, vermeerderd met 8/10.

• 2 Voor geneesmiddelen die voor andere leeftijdscategorieën dan volwassenen zijn bestemd, is de referentiehoeveelheid de hoeveelheid die voorkomt in het preparaat van de hoogste hoeveelheid van die andere leeftijdscategorieën.

• 3 De dimensie van de referentiehoeveelheid moet gelijk zijn aan de dimensie van de kleinste toedieningsvorm.

• 4 Bij geneesmiddelen als bedoeld in de artikelen 2.40, vijfde lid, en 2.41, zesde lid, blijven het eerste tot en met het derde lid buiten toepassing.

• 1 De vergoedingslimiet van een combinatiepreparaat als bedoeld in artikel 2.40, vijfde lid, is gelijk aan de som van de vergoedingslimieten voor de geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die de werkzame bestanddelen bevatten die in het combinatiepreparaat voorkomen en die langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 2 Indien de in het eerste lid bedoelde geneesmiddelen die geen combinatiepreparaten zijn, een in het combinatiepreparaat voorkomend werkzaam bestanddeel bevatten in een andere hoeveelheid of in een andere toedieningsvorm dan die welke in het combinatiepreparaat voorkomt, wordt uitgegaan van de vergoedingslimieten, die voor die geneesmiddelen zouden hebben gegolden indien die geneesmiddelen dat werkzame bestanddeel zouden hebben bevat in de hoeveelheid en de toedieningsvorm die in het combinatiepreparaat voorkomt.

Voor zover de toepassing van de artikelen 2.40 tot en met 2.47 naar het oordeel van de Minister tot een uitkomst leidt die niet in overeenstemming is met de strekking daarvan, kan de Minister een besluit nemen in afwijking daarvan.

De eigen bijdrage bedraagt de kosten van een geneesmiddel, dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, voor zover de toepasselijke vergoedingslimiet, omgerekend naar de desbetreffende hoeveelheid, lager is dan de inkoopprijs die vermeld staat in de Taxe, verhoogd met de over het verschil verschuldigde omzetbelasting.

• 1 De registratiehouder kan bij de Minister een aanvraag indienen om een geneesmiddel aan te wijzen ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering.

• 2 De aanvraag geschiedt met gebruikmaking van een door de Minister vast te stellen formulier. Daarbij worden de gegevens en de bescheiden verschaft die voor de beslissing op de aanvraag nodig zijn. De datum van ontvangst wordt aan de aanvrager meegedeeld.

• 3 Indien de overgelegde gegevens en bescheiden onvoldoende zijn, stelt de Minister de aanvrager in de gelegenheid binnen een door hem te bepalen termijn de aanvraag aan te vullen.

• 4 De Minister hoort over de aanvraag het College zorgverzekeringen.

• 5 De Minister beslist binnen 90 dagen na ontvangst van de aanvraag. Deze termijn wordt opgeschort met ingang van de dag waarop de Minister de aanvrager uitnodigt de aanvraag aan te vullen, tot de dag waarop de aanvraag is aangevuld of de daarvoor gestelde termijn ongebruikt is verstreken.

• 6 De inhoud van het voorgenomen besluit, voor zover betrekking hebbend op de aanvraag, wordt aan de aanvrager meegedeeld. Daarbij wordt tevens het oordeel van het College zorgverzekeringen toegezonden en wordt de motivering vermeld, tenzij redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daaraan geen behoefte bestaat. Aan de aanvrager wordt meegedeeld welke rechtsmiddelen hem ter beschikking staan.

• 7 Het tweede tot en met het zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing indien de registratiehouder verzoekt om herziening van een besluit ingevolge het eerste lid en hij daartoe nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden aanvoert.

• 8 Indien de Minister voornemens is een geneesmiddel ambtshalve aan te wijzen ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering dan wel zodanige aanwijzing te wijzigen, deelt hij de registratiehouder uiterlijk een maand voor de beoogde datum van inwerkingtreding de zakelijke inhoud van het voorgenomen besluit mede. Het vierde en zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing.

• 9 Indien het een geneesmiddel betreft met dezelfde werkzame bestanddelen, van dezelfde sterkte en in dezelfde farmaceutische vorm als een geneesmiddel dat reeds ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering is aangewezen, zijn het tweede tot en met vierde lid, het zesde lid, tweede volzin, en het zevende en achtste lid niet van toepassing.

De voor de risicoverevening relevante B-dbc’s zijn de dbc’s die door de Nederlandse Zorgautoriteit zijn opgenomen in de beleidsregel CI-1035 ‘Samenstelling van het B-segment’.

• 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2009 bedraagt € 31 624,7 miljoen.

• 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

  • a. het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s ad € 3 824,8 miljoen;

  • b. het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp ad € 9 308,7 miljoen;

  • c. het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging ad € 3 716,0 miljoen;

  • d. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3 310,5 miljoen;

  • e. het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties ad € 11 464,7 miljoen.

• 1 De totale opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2009 geraamd op € 12 143,6 miljoen.

• 2 De totale opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2009 geraamd op € 1 448,1 miljoen.

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet omvatten voor het jaar 2009, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 18 033,0 miljoen.

De gewichten en de klassen bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5, 3.7 en 3.8 van het Besluit zorgverzekering zijn vermeld in bijlagen 4 en 5 bij deze Regeling.

• 1 De nominale rekenpremie bedraagt € 947 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

• 2 Het College zorgverzekeringen raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, per zorgverzekeraar te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

• 3 Het College zorgverzekeringen berekent het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald door het aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het aantal zorgverzekeringen van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet, dat die zorgverzekeraar gemiddeld per week heeft.

• 1 Het College zorgverzekeringen raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door de geraamde aantallen verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het aantal verzekerden bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet, dat die zorgverzekeraar gemiddeld per week heeft, te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

• 2 Voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, gaat het College zorgverzekeringen voor verzekerden van achttien jaar of ouder die voldoen aan het criterium ‘Geen FKG’, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 7 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 7 aangegeven klasse-indeling van de criteria aangehouden.

• 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt voor verzekerden van achttien jaar of ouder die niet voldoen aan het criterium ‘Geen FKG’, € 155 per verzekerde.

• 1 Verzekerden die bij meer dan één zorgverzekeraar zijn ingeschreven, tellen voor het vaststellen van de bijdrage per zorgverzekeraar slechts gedeeltelijk mee.

• 2 Het gewicht van de verzekerden, bedoeld in het eerste lid, is omgekeerd evenredig aan het aantal zorgverzekeraars waarbij zij zijn ingeschreven, rekening houdend met de inschrijfduur per zorgverzekeraar.

• 1 Bij de herberekening van het normatieve bedrag ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage, worden de gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5 en 3.8 van het Besluit zorgverzekering, herleid tot gewichten waarbij rekening is gehouden met de verwachte financiële gevolgen van de toepassing van een specifieke compensatie van hoge kosten voor groepen van verzekerden naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES en regio. De herleide gewichten zijn vermeld in bijlage 6 bij deze Regeling.

• 2 Bij de herberekening van het normatieve bedrag ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage, worden als gewichten bedoeld in artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering, de gewichten gebruikt, vermeld in bijlage 5 bij deze Regeling.

• 3 Het College zorgverzekeringen herberekent de gewichten, bedoeld in het eerste lid en tweede lid, nader door deze per deelbedrag te vermenigvuldigen met de verhouding tussen de gerealiseerde kosten per cluster van prestaties over alle zorgverzekeraars en het bijbehorende herberekende deelbedrag over alle zorgverzekeraars op basis van het eerste lid.

• 4 Op grond van de herberekende gewichten, bedoeld in het eerste lid, worden de normatieve bedragen per zorgverzekeraar nader herberekend.

• 1 Het College zorgverzekeringen herberekent het normatieve bedrag per zorgverzekeraar en de onderliggende deelbedragen op basis van de gewichten, bedoeld in artikel 3.8, en de gerealiseerde verzekerdenaantallen per klasse van de criteria.

• 2 Bij de herberekening van het normatieve bedrag gaat het College zorgverzekeringen uit van de realisatiecijfers van de volgende jaren:

  • a. 2008: voor de criteria FKG’s, FKG’s psychische aandoeningen, en DKG’s;

  • b. 2009: voor de criteria leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, SES, regio, éénpersoonsadres en GGZ-regio.

• 1 De kosten van verzekerde prestaties die verzekerden buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2009 vergoedt, dan wel die rechtstreeks door de zorgverzekeraar aan de buitenlandse zorgaanbieder worden vergoed, dan wel die de verzekerde zelf bij zijn zorgverzekeraar declareert, worden:

  • a. indien de kosten zijn gemaakt met toepassing van een bepaling van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 inzake sociale zekerheid, dan wel, met toepassing van een bepaling van het Verdrag betreffende de sociale zekerheid van Rijnvarenden, welke bepaling recht geeft op zorg na toestemming van de zorgverzekeraar, door het College zorgverzekeringen voor 10 procent als kosten van B-dbc’s, voor 30 procent als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, voor 10 procent als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, voor 10 procent als kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en voor 40 procent als kosten van overige prestaties aangemerkt;

  • b. indien de kosten niet overeenkomstig onderdeel a zijn gemaakt en,

    • 1° uit de specificatie blijkt dat zij, ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel 2° –,ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel 2° –, door het College zorgverzekeringen voor 20 procent als kosten van B-dbc’s, voor 60 procent als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 20 procent als vaste kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkt;

    • 2° uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychiatrische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, door het College zorgverzekeringen voor 100 procent als kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg aangemerkt;

    • 3° uit de specificatie blijkt dat zij niet gelden als kosten als bedoeld onder 1° of 2°, door het College zorgverzekeringen voor 100 procent als kosten van overige prestaties aangemerkt;

    • 4° uit de specificatie niet blijkt om welk soort prestatie het gaat, door het College zorgverzekeringen voor 10 procent als kosten van B-dbc’s, voor 30 procent als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, voor 10 procent als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, voor 10 procent als kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en voor 40 procent als kosten van overige prestaties aangemerkt.

• 2 Kosten van prestaties die overeenstemmen met de prestaties waarop de Zorgverzekeringswet recht geeft en die niet kunnen worden toegewezen aan afzonderlijke deelbedragen, worden door het College zorgverzekeringen voor 10 procent als kosten van B-dbc’s, voor 30 procent als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, voor 10 procent als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, voor 10 procent als kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en voor 40 procent als kosten van overige prestaties aangemerkt.

• 3 Kosten van prestaties die overeenstemmen met de prestaties waarop de Zorgverzekeringswet recht geeft en die vallen binnen de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’ van de Nederlandse Zorgautoriteit en die kunnen worden beschouwd als ziekenhuiszorg, worden door het College zorgverzekeringen voor 20 procent als kosten van B-dbc’s, voor 60 procent als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 20 procent als vaste kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkt.

Tot de kosten van B-dbc’s, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en de kosten van overige prestaties worden niet gerekend de zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden, met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht en vrijwillig eigen risico.

Indien het College zorgverzekeringen op het deelbedrag kosten van B-dbc’s, op het deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, en op het deelbedrag kosten van overige prestaties, hogekostencompensatie toepast, geschiedt dit als volgt:

• a. 90 procent van de som van de kosten van B-dbc’s, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp van individuele verzekerden en de kosten van overige prestaties, voor zover deze kosten samen het bedrag van € 20.000 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt betrokken bij herberekening van de deelbedragen kosten van B-dbc’s, variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, en kosten van overige prestaties;

• b. de bij onderdeel a vastgestelde bedragen worden per verzekerde gesplitst in kosten van B-dbc’s, variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, en kosten van overige prestaties, naar rato van de totalen van die kostensoorten van die verzekerde;

• c. vervolgens worden de uitkomsten per cluster van prestaties per zorgverzekeraar gesommeerd;

• d. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde kosten van B-dbc’s wordt per zorgverzekeraar 30 procent toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2009 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.11, eerste lid, als kosten van B-dbc’s zijn aangemerkt;

• e. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp wordt per zorgverzekeraar 30 procent toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2009, voor zover zij ingevolge artikel 3.11, eerste lid, als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp zijn aangemerkt;

• f. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde kosten van overige prestaties wordt per zorgverzekeraar 5 procent toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2009 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.11, eerste lid, als kosten van overige prestaties zijn aangemerkt;

• g. per genoemd cluster van prestaties wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van respectievelijk de onderdelen d, e en f van alle zorgverzekeraars tezamen en de som van de herberekende deelbedragen van alle zorgverzekeraars tezamen, en dit per cluster berekende percentage wordt toegepast op het corresponderende deelbedrag van een zorgverzekeraar;

• h. op basis van de uitkomsten onder de onderdelen d, e, f en g wordt per genoemde cluster van prestaties het deelbedrag per zorgverzekeraar verder herberekend door hieraan respectievelijk de onder onderdelen d, e en f berekende uitkomsten toe te voegen en de voor elk cluster onder onderdeel g berekende bedragen daarop in mindering te brengen.

• 1 Het College zorgverzekeringen past overeenkomstig artikel 3.13 hogekostencompensatie toe op het deelbedrag kosten van B-dbc’s.

• 2 Het College zorgverzekeringen calculeert 15 procent na op het verschil tussen de kosten van B-dbc’s en het herberekende deelbedrag van kosten van B-dbc’s na toepassing van het eerste lid.

• 1 Van de kostencomponent van onderhandelbare dbc-tarieven, met uitzondering van de B-dbc’s bedoeld in artikel 3.1, merkt het College zorgverzekeringen 100 procent aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 2 Van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven in algemene en academische ziekenhuizen, alsmede van het Oogziekenhuis, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 3 Van de kostencomponent van de kosten van dbc’s, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, die niet vallen onder de reguliere onderhandelbare dbc’s en niet bedoeld zijn in artikel 3.1, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 4 Het College zorgverzekeringen bepaalt per ziekenhuis het percentage, bedoeld in het tweede en derde lid, op basis van door de Nederlandse Zorgautoriteit te verschaffen gegevens.

• 5 Het College zorgverzekeringen merkt 75 procent van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven van instellingen dan wel zorgverleners, die niet bedoeld zijn in het tweede of derde lid, aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 6 De kostencomponent en honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen en van ondersteunende en overige producten van instellingen en zorgverleners die in hoofdzaak worden gefinancierd op basis van dbc’s, alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van ziekenhuisverpleging voor zover zij niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, merkt het College zorgverzekeringen voor 75 procent aan als variabele kosten van ziekenhuis-verpleging en kosten van specialistische hulp, met uitzondering van de verpleegkosten van instellingen die niet gefinancierd worden op basis van dbc’s waarvoor een percentage van 60 wordt aangehouden.

• 7 Het College zorgverzekeringen betrekt de renteheffingstarieven niet bij de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 8 Het College zorgverzekeringen merkt de honorariumcomponent van onderhandelbare dbc’s, met uitzondering van de B-dbc’s bedoeld in artikel 3.1 lid, dan wel niet-onderhandelbare dbc’s, alsmede eventuele overige declaraties van vrijgevestigde specialisten, met uitzondering van de honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen en van ondersteunende en overige producten waarvoor een percentage van 75 wordt aangehouden, volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 9 Het College zorgverzekeringen past overeenkomstig artikel 3.13 hogekostencompensatie toe op het deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 10 Het College zorgverzekeringen calculeert 40 procent na op het verschil tussen de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met achtste lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag van variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp na toepassing van het negende lid anderzijds.

Indien het absolute resultaat per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in artikel 3.6, derde lid, op de gesommeerde kosten van B-dbc’s en de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, na toepassing van artikel 3.14, tweede lid, en artikel 3.15, tiende lid, meer dan € 22,50 afwijkt van € 0, worden de buiten bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor 90 procent nagecalculeerd.

• 1 Het College zorgverzekeringen baseert de herberekening per zorgverzekeraar van het deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging op de vaste kosten in het jaar 2008.

• 2 Van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven in algemene en academische ziekenhuizen, alsmede van het Oogziekenhuis, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 3 Het percentage per ziekenhuis, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 3.15, tweede lid.

• 4 Van de kostencomponent van de kosten van dbc’s, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, die niet vallen onder de reguliere onderhandelbare dbc’s en niet genoemd zijn in artikel 3.1, merkt het College zorgverzekeringen een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 5 Het percentage per instelling, bedoeld in het vierde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 3.15, derde lid.

• 6 Het College zorgverzekeringen merkt 25 procent van de kostencomponent van niet-onderhandelbare dbc-tarieven van instellingen, dan wel zorgverleners, die niet bedoeld zijn in het tweede of het vierde lid, aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 7 De kostencomponent en honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen, en van ondersteunende en overige producten van instellingen en zorgverleners die in hoofdzaak worden gefinancierd op basis van dbc’s, alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van de ziekenhuisverpleging voor zover zij niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, merkt het College zorgverzekeringen voor 25 procent aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de verpleegkosten bij instellingen die niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, waarvoor een percentage van 40 procent wordt aangehouden.

• 8 Het College zorgverzekeringen betrekt de renteheffingstarieven niet bij de vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 9 Het College zorgverzekeringen calculeert 100 procent na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met achtste lid enerzijds, en het deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van het eerste lid anderzijds.

Het College zorgverzekeringen calculeert 100 procent na op het verschil tussen de werkelijk gemaakte kosten voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en het deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.

Het College zorgverzekeringen past overeenkomstig artikel 3.13 hoge kostencompensatie toe op het deelbedrag kosten van overige prestaties.

De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekeringen, wordt berekend overeenkomstig artikel 3.6, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald bij de zorgverzekeraar.

De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 3.7, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van de gerealiseerde aantallen verzekerden.

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 50.

De bijdrage, bedoeld in artikel 3.24 van het Besluit zorgverzekering, is gelijk aan een twaalfde van de nominale rekenpremie voor iedere premie die per maand vanaf het moment waarop het recht op de bijdrage is ontstaan, niet volledig is betaald, vermeerderd met het bedrag van het gemiddeld verplicht eigen risico, en verminderd met het bedrag dat de zorgverzekeraar tot en met het kalenderjaar, volgende op het jaar waarvoor de bijdrage wordt betaald, alsnog in verband met de desbetreffende verzekering heeft ontvangen.

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het College zorgverzekeringen te stellen beleidsregels, waarin ten minste een betalingsschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalpatroon van de zorgverzekeraars.

• 1 De zorgverzekeraar neemt in ieder geval in zijn uitvoeringsverslag op:

  • a. het profiel, de organisatiestructuur en het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet;

  • b. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan de zorgplicht;

  • c. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie;

  • d. de wijze waarop hij de afhandeling van klachten van de verzekerden heeft georganiseerd alsmede de resultaten daarvan;

  • e. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan gedragscodes waaraan hij zich heeft verbonden;

  • f. of hij het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet is nagekomen, en zo nee, welke onderdelen niet, waarom niet, en wat hij in de plaats van die onderdelen aan incassowerkzaamheden heeft verricht;

  • g. algemene gegevens over de honorering van directie en bestuur van de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet;

  • h. gegevens over zijn relaties met de aanbieders van zorg en de wijze waarop hij stuurt op de kwaliteit van door hen geleverde zorg.

• 2 Het uitvoeringsverslag wordt, voor zover het gaat om de in het vorige lid genoemde aspecten, ingericht overeenkomstig een door de Nederlandse Zorgautoriteit beschikbaar te stellen model.

• 1 De leden van de commissie, bedoeld in artikel 59a, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet, niet zijnde bestuursleden van het College zorgverzekeringen, ontvangen voor het bijwonen van vergaderingen per dagdeel waarin wordt vergaderd, een vergoeding van € 363.

• 1 De vergoeding, bedoeld in artikel 6.1.1 wordt, ingeval het lid gebruik maakt van een eigen vervoermiddel en zijn woonhuis is gelegen in een gemeente die meer dan 10 kilometer is verwijderd van de gemeente waarin de vergadering wordt gehouden, vermeerderd met een vergoeding van € 0,27 voor elke afgelegde kilometer.

• 2 De vergoeding, bedoeld in artikel 6.1.1 wordt, ingeval het lid gebruik maakt van een openbaar vervoermiddel en zijn woonhuis is gelegen in een gemeente die meer dan 10 kilometer is verwijderd van de gemeente waarin de vergadering wordt gehouden, vermeerderd met:

  • a. de kosten voor een retourbiljet (1e klasse) van het gebruikte openbaar vervoer;

  • b. de gemaakte kosten voor plaatselijk vervoer in de gemeente, waarin de vergadering wordt gehouden.