Regeling controle en administratie zorgverzekeraars

Deze regeling is van toepassing op verzekeraars voor zover deze zorgverzekeringen als bedoeld in artikel 1, sub d, van de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanbieden en uitvoeren.

De Regeling controle en administratie zorgverzekeraars heeft tot doel nadere voorschriften te stellen aan de uitvoering van formele en materiële controles en onderzoek naar signalen van fraude door zorgverzekeraars. Een inhoudelijke uitwerking alsook specifieke vereisten ten aanzien van de controles die betrekking hebben op de gegevens die relevant zijn voor de verstrekking van een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) zijn neergelegd in het Protocol vereveningsonderzoek Zvw van de NZa en het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet van het CVZ.

In deze regeling wordt verstaan onder:

• 1. De zorgverzekeraar verricht formele en materiële controles, alsook fraudeonderzoek. Hierbij neemt de zorgverzekeraar hoofdstuk 7 van de Rzv in acht.

• 2. De zorgverzekeraar voert de controles uit conform de vereisten gesteld in het Protocol vereveningsonderzoek Zvw.

• 3. Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen of de Raad van Toezicht over de uitvoering van de controles.

• 4. De zorgverzekeraar borgt een organisatiestructuur en bedrijfsvoering die bijdragen aan de goede en tijdige uitvoering van de controleactiviteiten. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat de organisatiestructuur en bedrijfsvoering dusdanig zijn dat controleactiviteiten – indien nodig – tijdig kunnen worden bijgestuurd zodat de controledoelen worden bereikt.

• 5. De zorgverzekeraar draagt zorg voor voldoende deskundigheid nodig voor de goede uitvoering van zijn controletaak, met inbreng en verantwoordelijkheid van de medisch adviseur en de coördinator fraudebestrijding bij materiële controle en fraudeonderzoek.

• 6. Indien signalen, die niet afkomstig zijn uit uitkomsten van de door de zorgverzekeraar uitgevoerde controles, daartoe aanleiding geven, neemt de zorgverzekeraar deze signalen mee in zijn controleactiviteiten.

• 1. De materiële controle als bedoeld in artikel 4.1, wordt door de zorgverzekeraar uitgevoerd met als doel te controleren of de prestatie die is gedeclareerd ook is geleverd (feitelijke levering) en of de zorg die is geleverd de zorg was waarop de verzekerde het meest aangewezen was (terechte levering).

• 2. De zorgverzekeraar voert de materiële controles uit met inachtneming van de Rzv. De uitvoering van de materiële controles voldoet aan de vereisten gesteld in het Protocol vereveningsonderzoek Zvw.

• 1. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht op de gevolgen voor de rechtmatige uitvoering van de Zvw. Het voldoen aan het betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidsvereiste opgenomen in het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw laat deze verplichting onverlet.

• 2. Indien de uitkomsten van de controles daartoe aanleiding geven neemt de zorgverzekeraar maatregelen jegens de verzekerde en/of de zorgaanbieder om de (gevolgen van de) geconstateerde onrechtmatigheid te herstellen en te voorkomen dat deze onrechtmatigheid nogmaals plaatsvindt.

• 1. De zorgverzekeraar borgt de juistheid en volledigheid van alle gegevens in zijn administratie benodigd voor de verstrekking van een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds door het CVZ. Daartoe voert de zorgverzekeraar controles uit conform de voorschriften uit het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw en het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet van het CVZ. De zorgverzekeraar legt de controles en de uitkomsten hiervan op een transparante wijze vast in controledossiers.

• 2. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat een daartoe bevoegde accountant controles uitvoert over de controlewerkzaamheden van de zorgverzekeraar. De accountant voert controles uit met inachtneming van het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw.

• 1. De zorgverzekeraar onderzoekt signalen over fraude om vast te stellen of fraude is gepleegd.

• 2. De zorgverzekeraar beschikt over een controleplan voor onderzoek naar fraude. De zorgverzekeraar beschrijft in het controleplan op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren.

• 3. Indien de uitkomsten daartoe aanleiding geven onderneemt de zorgverzekeraar passende maatregelen jegens de pleger van de fraude om de (gevolgen van de) geconstateerde onrechtmatigheid te herstellen en te voorkomen dat deze onrechtmatigheid nogmaals plaatsvindt.

• 1. De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat bijdraagt aan de uitvoering van materiële controles en het onderzoek naar fraudesignalen.

• 2. De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie op:

  • a. Hoe hij zijn controleactiviteiten heeft uitgevoerd;

  • b. Het onderwerp en object van de controleactiviteit;

  • c. Wat de resultaten zijn van die controleactiviteiten;

  • d. Wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materiële controles.

• 3. Lid 2 is van overeenkomstige toepassing op het onderzoek naar fraudesignalen.

• 4. Indien de zorgverzekeraar op basis van een risicoafweging besluit een signaal als bedoeld in artikel 4, zesde lid, of artikel 8, van deze Regeling, niet verder te onderzoeken, neemt de zorgverzekeraar die beslissing alsook de aan die beslissing ten grondslag liggende afweging op in zijn administratie.

• 5. Indien het resultaat van een fraudeonderzoek aanleiding geeft tot het instellen van een verhaalactie en de zorgverzekeraar de actie achterwege heeft gelaten, neemt de zorgverzekeraar dit feit op in zijn administratie met de reden waarom geen actie is ingesteld.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2013. Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, sub a, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2012, treedt de regeling in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2013.

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’.