Aanwijzing integrale tarifering medisch specialistische zorg 2015

In deze aanwijzing wordt verstaan onder:

• a. minister: Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

• b. wet: Wet marktordening gezondheidszorg;

• c. zorgautoriteit: Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3 van de wet;

• d. zorg: medisch specialistische zorg, audiologische zorg, trombosezorg, zorg in het kader van erfelijkheidsadvisering en mondzorg zoals kaakchirurgen die bieden, met uitsluiting van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, zoals bedoeld in de ‘wet tot wijziging van het tijdstip waarop de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg deel uitmaakt van de aanspraken ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet’ van 22 november 2006 (Stb. 2006, 630);

• e. zorgaanbieder: natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel c, van de wet;

• f. instelling: instelling als bedoeld in artikel 1.2, aanhef en onder 1, 2, 3 en 13 van het Uitvoeringsbesluit WTZi;

• g. solist: solistisch werkende zorgaanbieder die, anders dan in dienst of onmiddellijk of middellijk in opdracht van een instelling, zelfstandig beroepsmatig zorg als bedoeld in onderdeel d verleent;

• h. zorgverlener: instelling of solist;

• i. eigen patiënt: consument, voor wie de zorgverlener, tot wie de consument zich met een zorgvraag heeft gewend, verantwoordelijk is voor het afhandelen van die zorgvraag, al dan niet met andere mede behandelende zorgaanbieders;

• j. eigen zorgverlener: zorgverlener tot wie de consument zich met een zorgvraag heeft gewend en welke zorgverlener verantwoordelijk is jegens die consument voor het afhandelen van die zorgvraag, al dan niet met andere mede behandelende zorgaanbieders;

• k. onderlinge dienstverlening: overeenkomst tussen twee of meer zorgaanbieders die betrekking heeft op het leveren van zorg aan een consument tegen een tussen die zorgaanbieders onderling overeen te komen tarief, waarbij een van de zorgaanbieders optreedt als eigen zorgverlener voor de consument en uitsluitend deze eigen zorgverlener gerechtigd is om, voor de in het kader van die overeenkomst geleverde zorg als (onderdeel van een) prestatie, een tarief bij de zorgverzekeraar of de consument in rekening te brengen;

• l. vrij tarief: tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de wet, dat voor een prestatie in rekening mag worden gebracht;

• m. maximumtarief: bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de wet, dat ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden gebracht;

• n. prestatie: prestatiebeschrijving als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder d, van de wet;

• o. integraal tarief: tarief waarin alle vergoedingen zijn opgenomen voor kosten die een zorgverlener in rekening mag brengen in verband met het leveren van een prestatie;

• p. aanwijzing overgangsregeling kapitaallasten: Aanwijzing inzake overgangsregeling kapitaallasten algemene en academische ziekenhuizen van 22 juni 2010 (Stcrt. 2010, nr. 10255);

• q. overgangsregeling kapitaallasten: overgangsregeling kapitaallasten als bedoeld in de aanwijzing overgangsregeling kapitaallasten;

• r. Zorgverzekeringsfonds: het fonds bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet.

Deze aanwijzing is van toepassing op zorg als bedoeld in artikel I.1, onderdeel d, verleend door zorgverleners als bedoeld in artikel I.1, onderdeel h, van deze aanwijzing.

De zorgautoriteit stelt ter uitvoering van deze aanwijzing waar nodig regels en beleidsregels vast.

De regels en beleidsregels van de zorgautoriteit die uitvoering geven aan deze aanwijzing treden in werking met ingang van het jaar 2015.

De zorgautoriteit stelt integrale prestatiebeschrijvingen vast voor zorg als bedoeld in artikel 1, onderdeel d.

Voor prestaties als bedoeld in de prestatiebeschrijvingen onder artikel II.3 geldt een integraal tarief.

• 1 De zorgautoriteit handhaaft de segmentindeling als bedoeld in de Aanwijzing transparante prestatiebeschrijvingen medisch specialistische zorg 2012.

• 2 Kaakchirurgische prestaties behoren tot het gereguleerde segment.

• 1 Voor prestaties in het gereguleerde segment gelden maximumtarieven.

• 2 Voor prestaties in het vrije segment gelden vrije tarieven.

• 1 De zorgautoriteit stelt één algemene prestatiebeschrijving vast voor alle vormen van onderlinge dienstverlening als bedoeld in artikel 1, onderdeel k, van deze aanwijzing.

• 2 De onderlinge dienstverlening kan geen betrekking hebben op zorg die onderdeel uitmaakt van een prestatie waarvoor de zorgaanbieder, die de dienst verleend aan de andere zorgaanbieder die optreedt als eigen zorgverlener, al een tarief in rekening mag brengen aan een consument.

• 3 Voor de prestatie onderlinge dienstverlening geldt een vrij tarief.

• 1 De zorgautoriteit legt in een regel als bedoeld in artikel 37, eerste lid, aanhef en onder a en b, juncto artikel 37, tweede lid, van de wet vast dat uitsluitend de eigen zorgverlener voor een ‘eigen patiënt’ het tarief voor de geleverde prestatie in rekening mag brengen aan die consument of diens ziektekostenverzekeraar en dat andere bij de geleverde prestaties betrokken zorgaanbieders voor hun aandeel in het leveren van die prestaties een tarief voor onderlinge dienstverlening in rekening kunnen brengen aan de zorgverlener.

• 2 Zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, sub 2, van de wet, niet zijnde een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, sub 1, van de wet, die tarieven in rekening brengen voor eigen zorgverleners worden in de regel, bedoeld in het eerste lid, met eigen zorgverleners gelijkgesteld.

De zorgautoriteit draagt, niet dan nadat de minister bij brief heeft vermeld welke categorie van zorgaanbieders het betreft, er zorg voor dat regels en beleidsregels die registratie en declaratie van zorg belemmeren die geleverd kan worden door zorgverleners die aantoonbaar behoren tot die categorie, worden aangepast.

Dit hoofdstuk is van toepassing op zorg, waarop ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, onder d, van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat en waarvoor tarieven in rekening zijn gebracht of hadden kunnen worden gebracht door zorgverleners.

• 1 De zorgautoriteit stelt voor zorg als bedoeld in artikel IV.1 voor alle zorgverleners gezamenlijk jaarlijks, op basis van een door de minister bij brief te verstrekken bedrag, ambtshalve een macrogrens vast, zijnde een bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, aanhef en onder c, van de wet.

• 2 Onder zorgverleners in het eerste lid worden verstaan de zorgverleners, natuurlijke en rechtspersonen bedoeld in artikel III.1, eerste en tweede lid.

• 1 De zorgautoriteit stelt ambtshalve per individuele zorgverlener die zorg verleend als bedoeld in artikel IV.1 jaarlijks een individuele bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, aanhef en onder c, van de wet vast.

• 2 De individuele grens is, indien de macrogrens niet is overschreden, gelijk aan de door die zorgverlener in het desbetreffende jaar gerealiseerde omzet.

• 3 De individuele grens is, indien de macrogrens is overschreden, gelijk aan het procentuele aandeel van de gerealiseerde omzet van die zorgverlener in de totale omzet van dat jaar van alle zorgverleners gezamenlijk, vermenigvuldigd met de macrogrens.

• 4 Tot de omzet van een individuele zorgverlener worden niet gerekend bedragen die zijn toegekend op basis van de toepassing van de beleidsregels van de zorgautoriteit ter uitwerking van de aanwijzing overgangsregeling kapitaallasten of van de aanwijzingen met betrekking tot beschikbaarheidbijdragen.

• 5 Onder omzet van de zorgverlener wordt in dit artikel verstaan de opbrengt die de zorgverlener zou kunnen hebben uit tarieven die door de zorgaanbieder in rekening zijn gebracht of hadden kunnen worden gebracht voor zorg verleend aan eigen patiënten.

• 1 In geval van overschrijding van de individuele grens, bedoeld in artikel IV.3, eerste lid, geeft de zorgautoriteit individuele zorgverleners een aanwijzing in de zin van artikel 76, tweede lid, van de wet, tot de afdracht aan het Zorgverzekeringsfonds.

• 2 De zorgautoriteit stelt de afdracht, bedoeld in het eerste lid, vast op basis van het door de minister te verstrekken bedrag dat de zorgautoriteit als basis dient te nemen voor handhaving van de macrogrens.

• 3 Indien de kosten van de afdracht en inning van dit bedrag bij een zorgverlener naar het oordeel van de zorgautoriteit niet in verhouding staan met baten, kan de zorgautoriteit de aanwijzing, bedoeld in het eerste lid, onder voorwaarden, voorschriften of beperkingen bij die zorgverlener achterwege laten.

Voor prestaties die zijn omschreven als DBC-zorgproducten (diagnose behandeling combinaties) die zijn geopend vóór het jaar 2015 blijven de prestatiebeschrijvingen en tarieven van toepassing zoals die luidden op het moment van openen van de prestatie.

• 1 De zorgautoriteit past de overgangsregeling kapitaallasten in verband met de invoering van integrale tarifering zodanig aan dat de materiële effecten van de overgangsregeling ongewijzigd blijven ten opzichte van de oorspronkelijke overgangsregeling kapitaallasten.

• 2 De op grond van het eerste lid aangepaste overgangsregeling kapitaallasten wordt separaat van het integraal macrobeheersmodel als omschreven in het voorgaande hoofdstuk toegepast.

• 3 De zorgautoriteit voert de op grond van het eerste lid aangepaste overgangsregeling kapitaallasten uit met inachtneming van de berekening van de vergoeding voor kapitaallasten die instellingen als bedoeld in de artikelen 3 en 5 van de Aanwijzing kapitaallasten transitiemodel behouden na de toepassing van het integraal macrobeheersmodel.

Deze aanwijzing wordt aangehaald als: Aanwijzing integrale tarifering medisch specialistische zorg 2015.