Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens vormt de verzekeringsarts zich een indruk van de voorgeschiedenis van de werknemer. Wanneer de overspanning langer dan zes maanden geleden is ontstaan (en niet pas recent, in aansluiting op een andere aandoening, bijvoorbeeld kanker), richt deze oriëntatie zich op beantwoording van de vraag waarom functioneel herstel is uitgebleven. De verzekeringsarts gaat na:

• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:

  • • Wat waren aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?

  • • Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?

• – Diagnose en behandeling:

  • • Heeft een brede probleemoriëntatie plaatsgevonden, waarbij predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren bij de werknemer en in zijn privé- en werkomgeving in beeld gekomen zijn? (4.1)

  • • Welke probleemdiagnose en klinische diagnose(n) zijn gesteld en zijn deze gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien? (4.2, 4.3)

  • • Heeft een activerende, probleemgerichte behandeling plaatsgevonden, gericht op het doorlopen van het uit drie fasen bestaande herstelproces? (4.4)

  • • Is het herstelproces actief bewaakt en is tijdig en met passende interventies gereageerd op stagnatie van het herstel?

  • • Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts?

  • • Is verwijzing naar tweedelijns zorg overwogen en zo nodig gerealiseerd?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld en de behandeladviezen opgevolgd?

  • • Wat heeft de werknemer gedaan om zijn problemen de baas te worden?

• – Probleemoplossend gedrag werkomgeving:

  • • Heeft de werkgever/werkomgeving de problemen die overspanning (mede) veroorzaakten, bijvoorbeeld conflicten, hoge eisen, reorganisatie, gebrek aan loopbaanmogelijkheden, regelruimte of sociale steun, in kaart gebracht?

  • • Heeft de werkomgeving hierbij zo nodig hulp ingeschakeld?

  • • Wat heeft de werkomgeving gedaan om deze problemen de baas te worden?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:

  • • Was sprake van herstelbelemmerende factoren bij de werknemer of in diens privéomgeving, zoals levensgebeurtenissen, rigiditeit, ontoereikende copingvaardigheden, irrationele gedachten, hoog ambitieniveau, loopbaanproblematiek, comorbiditeit? (3.1, 3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:

  • • Was in het werk sprake van factoren die werkhervatting in de weg staan, zoals disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s en leidinggevenden of afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid? (3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

• – Werkhervatting:

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben werknemer en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

De verzekeringsarts houdt er rekening mee dat een overspannen patiënt zijn verhaal vaak goed lopend en gestructureerd kan vertellen. Hij heeft zijn verhaal al diverse malen verteld en heeft vaak voor zichzelf een goede verklaring gevonden voor zijn problemen. Hierdoor kan hij de indruk wekken dat hij de controle weer herwonnen heeft en kan een discrepantie ontstaan tussen de presentatie in de spreekkamer en de ernst van de beperkingen. Doordat de patiënt vreest dat zijn beperkingen geen erkenning zullen vinden, kan hij echter ook geneigd zijn zijn klachten nadrukkelijk te presenteren.

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

  • • zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk en sociaal functioneren

  • • de oorzaken van de klachten en beperkingen

  • • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting

  • • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden

  • • zijn huidige behandeling

  • • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling

• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat doet hij op een ‘gemiddelde’ dag of door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

• – actuele stressoren en herstelbelemmerende factoren in privé-, werk- en zorgomgeving (3.2)

• – relevante (herstelbelemmerende) persoonlijkheidskenmerken (3.1, 3.2)

• – actueel probleemoplossend en herstelgedrag.

Het medisch onderzoek is gericht op

• – Diagnostiek van overspanning: de verzekeringsarts gaat na of de diagnose overspanning op de werknemer van toepassing is (2.1, 4.2)

• – Het bepalen van aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen (2.1, 4.2)

• – Differentiële diagnostiek en signaleren van eventuele comorbiditeit (4.3)

  De verzekeringsarts is speciaal alert op:

  • • depressieve stoornis

  • • angststoornis

  • • rouw

  • • somatisatie

  • • middelenmisbruik.

Bij aanwijzingen in de anamnese voor andere aandoeningen verricht de verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.

In het geval van een recent ontstane overspanning zal eigen diagnostisch onderzoek in het algemeen volstaan. Ook bij langer bestaande problematiek kan eigen diagnostisch onderzoek volstaan, indien behandeling en begeleiding veel te wensen hebben overgelaten, maar de complexiteit van de problematiek niet is toegenomen.

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

De verzekeringsarts overweegt psychiatrische of psychologische expertise in te roepen in geval van:

• – ernstige twijfel over de diagnose(n), voor zover relevant voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose

• – gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden. Zulke twijfel kan zich bijvoorbeeld voordoen als

  • • twijfel bestaat over de juistheid van de behandeling tot nu toe

  • • ondanks adequate behandeling en begeleiding het herstel langdurig gestagneerd is

  • • behandeling en begeleiding veel te wensen overlieten en de complexiteit van de problematiek in de loop der tijd gegroeid is

  • • er vragen zijn over achterliggende persoonlijkheidsproblematiek.

Mits goed behandeld en begeleid, kan circa 95% van de mensen die een over-spanning doormaken binnen een half jaar weer normaal functioneren. Na één jaar is dit opgelopen tot ruim 99%.(3.3) In die wetenschap vormt de verzekeringsarts zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces. Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

Overspanning zonder persoonlijkheidsproblematiek en zonder ernstige complicatie, zoals een depressieve, angst- of somatoforme stoornis, zal slechts hoogst zelden leiden tot twee jaar ziekteverzuim. Dit soort zeldzame gevallen doet zich echter, door de hoge incidentie van overspanning, in de praktijk wel degelijk voor.(3.3) Soms is dan een langdurig voortbestaande stressor of reeks van stressoren in het spel, bijvoorbeeld een keten van in elkaar grijpende reorganisaties. Maar altijd spelen ook andere factoren een rol die mede bepalen dat deze persoon in deze situatie zijn controle niet herwint.(3.2)

Verder kan er sprake zijn van recent ontstane overspanning, ontwikkeld in aansluiting op een andere ziekte die de reden vormde voor het begin van het ziekteverzuim.

In de crisisfase van een overspanning, wanneer de werknemer wordt beheerst door gevoelens van onmacht en demoralisatie, is het vermogen om te werken in de regel duidelijk beperkt. Als het herstelproces in een vroeg stadium stagneert, kunnen beperkingen ten gevolge van moeheid, energiegebrek, concentratieproblemen en prikkelbaarheid nog lang blijven bestaan.

Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden zijn:

• – Persoonlijk functioneren:

  • • concentreren van de aandacht

  • • verdelen van de aandacht

  • • doelmatig handelen (taakuitvoering)

  • • zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)

  • • specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid.

• – Sociaal functioneren:

  • • emotionele problemen van anderen hanteren

  • • omgaan met conflicten

  • • samenwerken

  • • specifieke voorwaarden voor sociaal functioneren in arbeid.

• – Werktijden:

  • • perioden van het etmaal

  • • uren per dag

  • • uren per week.

• – Na twee jaar ziekteverzuim zal in de regel behalve van overspanning ook sprake zijn van een (resttoestand van een) andere aandoening. Een ongecompliceerd beloop van de overspanning ligt dan niet meer voor de hand.

• – De prognose van een langer bestaande overspanning is beter wanneer er iets gedaan kan worden aan de oorzaken van de stagnatie van het herstel. De stagnatie is in de regel te doorbreken als sprake is van inadequate behandeling en begeleiding, comorbiditeit of een opeenstapeling van ernstige levensgebeurtenissen, waarbij alsnog een adequate behandeling en begeleiding kan worden ingezet.

• – Herstel van het normale functioneren is minder waarschijnlijk wanneer de overspanning vooral lijkt te wortelen in een combinatie van contraproductieve cognities, persoonskenmerken, een zwak sociaal systeem en een (combinatie van) chronische stressor(en), bijvoorbeeld in het werk, die door de werknemer niet te beïnvloeden is.

• – In geval van een recent ontstane overspanning verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer wordt behandeld en begeleid conform de bestaande richtlijnen.(4.4)

• – In geval van een langer bestaande overspanning overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of een andere behandelaar over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een overspanning. Het behandelt in deel A. Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B. Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een overspannen werknemer, na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten van de NVAB, de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afpsraak (LESA) Overspanning, de NHG-standaarden Depressieve stoornis en Angststoornissen en de multidisciplinaire richtlijnen Depressie en Angststoornissen.^{1– 6}

De verzekeringsgeneeskundige protocollen Overspanning, Depressieve stoornis en Angststoornissen zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit wordt in deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie van ‘overspanning’, die ruimer is dan de DSM-IV categorie ‘aanpassingsstoornis’.⁷ Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

Overspanning kan ontstaan bij mensen die nooit eerder psychische problemen hebben doorgemaakt en ontstaat soms in aansluiting op een (ernstige) lichamelijke ziekte. Dit laatste is voor de verzekeringsarts een belangrijk gegeven: het betekent dat het beeld van overspanning waarmee de verzekeringsarts wordt geconfronteerd van recente oorsprong kan zijn, omdat het ziekteverzuim aanvankelijk door een andere ziekte werd veroorzaakt.

In de crisisfase van een overspanning is het laten vallen van de rol als werknemer vaak een tijdelijke therapeutische noodzaak. Maar tot rust te komen en ontspanning zoeken, onder andere door gestructureerde dagelijkse activiteiten, is niet genoeg. Er moet ook gewerkt worden aan de twee andere hersteltaken: begrijpen en accepteren wat er aan de hand is.

Werkhervatting is in het algemeen bevorderlijk voor het herstel bij overspanning. Maar wanneer onvoldoende maatregelen zijn genomen om de problemen die de werknemer in het werk ondervond te ondervangen, kan de stress weer toenemen en kan de werknemer opnieuw in de positie komen het te moeten opgeven. Een mislukte werkhervatting ondermijnt het zelfvertrouwen van de werknemer, dat door de overspanning toch al fors is aangetast, op een dramatische manier. In de regel is het dan ook het beter geleidelijk te beginnen met eventueel aangepast werk.⁹

De planning van de werkhervatting is afgestemd op het gefaseerde herstel- en behandelingsproces (zie 4.4). De bedrijfsarts houdt de vinger aan de pols, maar het is belangrijk dat er ook in de werksituatie iemand is die de werknemer tijdens de geleidelijke hervatting van zijn werkzaamheden begeleidt. Van tevoren moeten met alle betrokkenen goede afspraken worden gemaakt, over aard van de werkzaamheden, tempo, productie en werktijden, om onduidelijkheden en wrijvingen zoveel mogelijk te voorkomen.⁹ Specifieke factoren in de werksituatie die stress oproepen worden van tevoren geïdentificeerd en interventies (bijvoorbeeld exposuretechnieken) worden ingezet om het effect ervan te minimaliseren.²⁶ Dit draagt er ook toe bij dat de anticipatie-angst van de werknemer – de angst voor specifieke werkaspecten of de meer algemene angst om zich weer te overbelasten – gedoseerd wordt en controleerbaar gemaakt.

Vanuit zijn verantwoordelijkheid als adviseur van zowel werkgever als werknemer verzekert de bedrijfsarts zich ervan dat het proces van de werkhervatting goed bewaakt wordt. Als het werkhervattingsproces stagneert moet verwijzing naar een gespecialiseerde hulpverlener overwogen worden. Is circa zes maanden na het begin van het ziekteverzuim van substantiële werkhervatting nog geen sprake, dan is een grondige analyse van de stagnatie op zijn plaats. Verder is in dat geval een deskundig onderzoek nodig naar de taken en functies die de werknemer, gezien zijn functionele mogelijkheden, zou kunnen vervullen bij de eigen of een andere werkgever. Vervolgens dient een plan van aanpak te worden opgesteld en uitgevoerd, gericht op re-integratie, zo nodig bij een andere werkgever. Is rond de elfde maand het werkhervattingsproces nog steeds niet vlot getrokken, dan wordt deze procedure herhaald, wat uitmondt in een bijgesteld plan van aanpak.

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een overspanning voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.

2. Romeijnders ACM, Vriezen JA, van der Klink JJL, Hulshof CTJ, Terluin B, Flikweert S e.a. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning. Huisarts Wet 2005; 48(1): 20–23.

3. van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614–633.

4. Terluin B, van Heest FB, van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a. NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening) M62. Huisarts Wet 2004; 47(1): 26–37.

5. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.

6. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

8. Romeijnders ACM, Terluin B. Achtergronden bij de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning. Januari 2005. http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri⁼AMGATE_6059_104_TICH_ R161146266648006, 10-03-2006.

9. Terluin B, van der Klink JJL, Schaufeli WB. Stressgerelateerde klachten: spanningsklachten, overspanning en burnout. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 259–289.

10. Schröer CAP. Verzuim wegens overspanning. Een onderzoek naar de aard van overspanning, de hulpverlening en het verzuimbeloop [Proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 1993.

11. Terluin B. Surmenage in een huisartspraktijk. Een explorerend onderzoek. Huisarts Wet 1986; 29: 261–264.

12. van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH, van Dijk FJ. Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occup Environ Med 2003; 60(6): 429–437.

13. Terluin B, van Dijk D, van der Klink J, Hulshof CTJ, Romeijnders ACM. De behandeling van overspanning. Huisarts Wet 2005; 48: 7–12.

14. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, coping. New York: Springer; 1984.

15. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/10.

16. Terluin B, van der Klink JJL. Diagnostiek. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 21–46.

17. STECR. Werkwijzer Aanpak van lichamelijke onverklaarde klachten en somatisatie. www/stecr/nl, 06-12-2006.

18. van der Klink JJL. Back in balance. The development and evaluation of an occupational health intervention for work-related adjustment disorders [Proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2002.

19. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Predicting the duration of sickness absence for patients with common mental disorders in occupational health care. Scand J Work Environ Health 2006; 32(1): 67–74.

20. Terluin B. Naar een nieuwe indeling van psychosociale problemen in de eerste lijn. Een secundarie analyse van de symptomatologie van 396 huisartspatiënten en 67 cliënten van het algemeen maatschappelijk werk. Huisarts Wet 1998; 41: 219–228.

21. Keirse M, Terluin B. Rouw. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 291–315.

22. Blankenstein AH. Somatising patients in general practice. Reattribution, a promising approach. [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2001.

23. van Zutphen WM, van Olst EJ, Cornel M, e.a. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. Huisarts Wet 1990; 33: 280–285.

24. van den Brink W, van Woudenberg-van Vilsteren MJT, Njoo KH. Verslavingsproblematiek. In: van der Klink J, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 397–425.

25. van der Klink JJL, Terluin B, Hoogduin CAL. Interventies gericht op het individu. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 47–82.

26. van Dyck R, Maasen JHW, van der Meer K. Angststoornissen. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 373–396.

27. UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

28. WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. c

29. Gezondheidsraad. Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundige protocollen. In: dit advies. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006.

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na:

• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:

  • • Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?

  • • Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?

• – Diagnostiek:

  • • Welke diagnose(n) is (zijn) er gesteld? Is ook sprake van comorbiditeit?

  • • Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zonodig herzien?

  • • Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar?

  • • Zo ja, wanneer?

• – Behandeling:

  • • Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar eerste en/of tweedelijns zorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim, en naar wie?(4.7) *

  • • Welke adviezen hebben de behandelaars gegeven ten aanzien van medisch herstel? Waaruit heeft de behandeling bestaan?

  • • Hebben de behandelaars geadviseerd inzake re-integratie?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen opgevolgd?

  • • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?

  • • Zijn er concrete aanwijzingen dat de werknemer zijn herstel belemmerd heeft?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:

  • • Was in het werk sprake van factoren die kunnen bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van een depressieve stoornis of die de werkhervatting bij werknemers met een depressieve stoornis kunnen belemmeren?(3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke) aanpassing van het werk?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:

  • • Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van een depressieve stoornis?(3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

• – Werkhervatting:

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?(5)

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

Als de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een depressieve stoornis neemt hij voldoende tijd voor het gesprek, accepteert stiltes, let op het gedrag en de psychomotoriek. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel, creëert hij voor de verzekerde ruimte om ook zijn eigen verhaal te vertellen.(4.3)

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

  • • zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren

  • • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting

  • • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden

  • • zijn huidige behandeling

  • • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling

• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

Het medisch onderzoek is gericht op:

• – Diagnostiek van de depressieve stoornis: de verzekeringsarts gaat door mid-del van eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose depressieve stoornis op betrokkene van toepassing is.(4.4)

• – Hierbij is van belang:

  • • het premorbide niveau van functioneren, zowel in werk als privé

  • • de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie (3.2)

  • • de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen (4.5)

  • • het verloop van de klachten, symptomen en de ervaren beperkingen,

  • • zowel voorafgaand aan het verzuim, als tij dens het verzuim.

• – Differentiële diagnostiek (4.6): de verzekeringsarts stelt door middel van eigen anamnestisch en/of lichamelijk onderzoek vast of bij de werknemer sprake is van:

  • • overspanning

  • • angststoornis

  • • bipolaire stoornis

  • • verslavingsstoornis(sen)

  • • somatische ziekten (4.1).

• – Comorbiditeit: de comorbiditeit kan somatisch en/of psychisch van aard zijn. Bij aanwijzingen in de anamnese voor comorbiditeit wordt gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek verricht.

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

De verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van:

• – ernstige twijfels over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose

• – gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.

• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.

• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

De verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis weliswaar algemene kenmerken heeft, maar dat de feitelijke functionele beperkingen in belangrijke mate bepaald worden door de ernst en het beloop. Ze worden mede bepaald door de preëxistente persoonlijkheidskenmerken en de eventuele comorbiditeit. De verzekeringsarts is zich ervan bewust dat bij herstel de affectieve symptomen eerder kunnen verdwijnen dan de functionele beperkingen.

Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met een depressieve stoornis zijn:

• – Persoonlijk functioneren:

  • • concentreren van de aandacht

  • • verdelen van de aandacht

  • • herinneren

  • • doelmatig handelen (taakuitvoering)

  • • zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)

  • • handelingstempo

  • • specifieke voorwaarden voor functioneren in arbeid.

• – Sociaal functioneren:

  • • emotionele problemen van anderen hanteren

  • • eigen gevoelens uiten

  • • omgaan met conflicten

  • • samenwerken

  • • specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid.

• – Dynamische handelingen, als gevolg van geremd gedrag en energetische beperkingen

• – Werktijden

  • • perioden per etmaal

  • • uren per dag

  • • uren per week.

De verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis ontstaan kan zijn na de datum van uitval.

• – Voor de beoordeling van de prognose van een depressieve stoornis is het volgende onderscheid van belang:

  • • eenmalige episode, matig ernstig

  • • eenmalige episode, ernstig

  • • recidiverende episoden

  • • chronisch met wisselende ernst.

• – De prognose van een recent ontstane eerste episode van een depressieve stoornis zonder comorbiditeit is gunstig.

• – De prognose is mede afhankelijk van:

  • • de aanwezigheid van niet-beïnvloedbare risicofactoren

  • • de kwaliteit van de behandeling(en).

• – In geval van een recent ontstane depressieve stoornis verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid.(4.7)

• – In geval van een langer bestaande depressieve stoornis overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een depressieve stoornis. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij werknemer met een depressieve stoornis, na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de NHG-standaard Depressieve stoornis (depressie), de Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005, de daaraan gelieerde, maar separate module Depressie en arbeid van de NVAB en de NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten.^1-5

De verzekeringsgeneeskundige protocollen Depressieve stoornis, Angststoornissen en Overspanning zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit wordt in deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie van ‘overspanning’, die ruimer is dan de DSMIV categorie ‘aanpassingsstoornis’.⁶

Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

Een belangrijk uitgangspunt voor de advisering aan werkgever en werknemer is de multicausale bepaaldheid van het ziektebeeld. Er is een wederkerig verband tussen depressie en werk. Factoren in het werk kunnen een depressieve stoornis mede veroorzaken. In sommige gevallen is het werk zelfs de belangrijkste oorzaak. Anderzijds kan een depressie, indien deze nog niet tot uitval heeft geleid, een nadelige invloed op het werk hebben. Behalve potentieel bedreigende aspecten heeft werk ook een positieve betekenis voor het (herstel van het) gezond functioneren: het geeft structuur, activering in sociale rollen en sociale steun.^5,11

Gezien de betekenis van het werk bij een depressieve stoornis en de wisselvalligheid van het beeld is de coachende en voorlichtende rol van de bedrijfsarts van groot belang. De kans op terugkeer lijkt gunstig beïnvloed te worden door een leidinggevende die empathisch is, contact met de werknemer onderhoudt, openstaat voor een gedeeltelijke terugkeer en overlegt met de bedrijfsarts en de personeelsfunctionaris.²⁶

Gemiddeld duurt de re-integratie van werknemers met een depressieve stoornis langer dan die van werknemers met overspanning of een angststoornis. Bij een beginnende depressieve episode is het aan te raden om een deel van de werkzaamheden vast te houden. Na een ziekmelding dient onderzocht te worden hoe een deel van de werkzaamheden zo spoedig mogelijk kan worden hervat. Wel moet zorgvuldig worden bezien hoe de eisen van het werk zich verhouden tot de symptomen en beperkingen waarmee de depressieve stoornis gepaard gaat. Ernst en beloop van een depressieve episode beïnvloeden de re-integratie. De advise-ring geschiedt procescontingent.¹¹

Factoren die re-integratie begunstigen zijn: mogelijkheden voor positieve (succes)ervaringen in het werk, de mogelijkheid van een aangepaste productienorm en een omgeving die participatie in sociale rollen stimuleert. Depressieve patiënten hebben een negatief zelfbeeld, gebrek aan zelfvertrouwen en de neiging zich te isoleren. In de praktijk is regelmatig een snelle verbetering te zien als een patiënt zich geaccepteerd voelt, als hij betrokken wordt in het werkproces en als het werk toekomstperspectief biedt. Het initiatief zal veelal van de omgeving moeten uitgaan, omdat de betrokkene zelf door de depressieve symptomen daartoe vaak niet goed in staat is. Bij initiatieven die niet van hemzelf uitgaan, moet hij wel volledig betrokken worden.

Patiëntgebonden factoren die in de afwegingen omtrent werkhervatting betrokken moeten worden zijn:

• – het symptoomprofiel, in kwantitatieve en kwalitatieve zin

• – de oorzaken en/of de aanleiding voor de depressieve stoornis

• – het beeld van de persoonlijkheidsstructuur van betrokkene vóór de depressie

• – het steunsysteem van de patiënt

• – de ingezette behandeling en de fase waarin de behandeling zich bevindt.

Als vanwege de ernst van de symptomen behandeling geïndiceerd is, zullen eerst de symptomen naar een aanvaardbaar niveau moeten worden teruggebracht, voordat de werkzaamheden weer opgepakt kunnen worden. Een te vroege confrontatie met weer te móeten werken, zonder een goede voorbereiding, kan decompenserend werken.

Complexe taken waarbij overzicht moet worden opgebouwd en soms ook een nieuw sociaal netwerk, zullen bij meer ernstige vormen van depressie vrijwel altijd tot problemen leiden, als gevolg van symptomen als concentratieverlies, besluiteloosheid en angst. Managementtaken, maar ook uitvoerende werkzaamheden die veel concentratie of besluitvaardigheid vragen (chauffeurs, kraanmachinisten, politie) zullen veelal ontraden dienen te worden. De bijwerkingen van medicatie moeten in deze afweging betrokken worden. Een depressieve medewerker uit zijn eigen werk halen en met ‘andere taken belasten’ kan echter ook negatieve gevolgen hebben en de symptomatologie verergeren, als dit niet in goed overleg met hemzelf gebeurt. Het advies om een depressieve medewerker tijdelijk met andere werkzaamheden te belasten moet altijd zeer zorgvuldig worden afgewogen.¹¹

Tussen twee en vier maanden en zo nodig nogmaals rond acht maanden na het begin van het verzuim,

actualiseert en verdiept de bedrijfsarts zijn multifactoriële probleemanalyse. Als voldoende herstel is opgetreden, worden in het algemeen de preëxistente kenmerken van de persoon weer zichtbaar. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn als er sprake is van een stressgerelateerde component, die aanvankelijk overschaduwd werd door de depressieve stoornis, maar die bij herstel weer zichtbaar wordt. In dat geval zal daarmee in behandeling en begeleiding rekening gehouden moeten worden. Tevens dient ermee rekening te worden gehouden dat na het opklaren van een depressieve stoornis, restsymptomen en beperkingen aanwezig kunnen blijven.²⁷

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een depressie voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaalmedische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van de prognose en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1. van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614–633.

2. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.

3. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Module Depressie en arbeid (versie 10-01-2005). http://nvab.artsennet.nl/uri/?uri⁼AMGATE_6059_340_TICH_R1 604967873 07409, 10-04-2006.

4. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.

5. Schene AH, van Weeghel J, van der Klink JJL, van Dijk FJH. Psychische aandoeningen en arbeid: de achtergronden. In: Schene AH, Boer F, Heeren TJ, editors. Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 233–250.

6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

7. de Graaf R, Bijl RV, Smit F, Vollebergh WA, Spijker J. Risk factors for 12-month comorbidity of mood, anxiety, and substance use disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Am J Psychiatry 2002; 159(4): 620–629.

8. Bijl RV, van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(50): 2453–2460.

9. Laitinen-Krispijn S, Bijl RV. Werk, psyche en ziekteverzuim. Aard en omvang van psychische stoornissen, ziekteverzuim en zorggebruik in de beroepsbevolking. Utrecht: Trimbos-instituut; 2002.

10. van Weel-Baumgarten EM. Chronische nerveus-functionele klachten: een aparte 'diagnose' in de huisartsenpraktijk? Huisarts Wet 2003; 46(11): 603–607.

11. Schene AH, van der Klink JJL, Lucassen P. Depressie. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Logum; 2005: 343–371.

12. van Weel-Baumgarten EM, van den Bosch WJ, Hekster YA, van den Hoogen HJ, Zitman FG. Treatment of depression related to recurrence: 10-year follow-up in general practice. J Clin Pharm Ther 2000; 25(1): 61–66.

13. Eaton WW, Anthony JC, Gallo J, Cai G, Tien A, Romanoski A e.a. Natural history of Diagnostic Interview Schedule/DSM-IV major depression. The Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(11): 993–999.

14. Piccinelli M, Wilkinson G. Outcome of depression in psychiatric settings. Br J Psychiatry 1994; 164(3): 297–304.

15. van der Hoek W. Prognose van depressie in het kader van de claimbeoordeling voor de nieuwe WAO. TBV 2006; 14(4): 161–166.

16. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Determinants of persistence of major depressive episodes in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord 2004; 81(3): 231–240.

17. Kruijshaar ME, Hoeymans N, Bijl RV, Spijker J, Essink-Bot ML. Levels of disability in major depression: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord 2003; 77(1): 53–64.

18. Schene A, van Weeghel J, van der Klink JJL, van Dijk FJH. Psychische aandoeningen en arbeid: de interventies. In: Schene AH, Boer F, Heeren TJ, editors. Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 25 1–269.

19. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002; 181: 208–213.

20. van Weel-Baumgarten E, Schers H, van den Bosch W, van den Hoogen H, Zitman FG. Het langetermijnbeloop van depressie bij patiënten in de open bevolking en de huisartspraktijk. Een systematische review. Huisarts Wet 2001; 12: 537–544.

21. Mueller TI, Keller MB, Leon AC, Solomon DA, Shea MT, Coryell W e.a. Recovery after 5 years of unremitting major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(9): 794–799.

22. Vollebergh WA, de Graaf R, ten Have M, Schoemaker C, van Dorsselaer S, Spijker J e.a. Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instiuut; 2003.

23. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

24. Terluin B, van Heest FB, van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a. NHGStandaard Angststoornissen (eerste herziening) M62. Huisarts Wet 2004; 47(1): 26–37.

25. Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. De Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/02.

26. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Supervisory behaviour as a predictor of return to work in employees absent from work due to mental health problems. Occup Environ Med 2004; 6 1(10): 817–823.

27. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Functional disability and depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand 2004; 110(3): 208–214.

28. UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

29. den Hartog HM, Derix MM, van Bemmel AL, Kremer B, Jolles J. Cognitive functioning in young and middle-aged unmedicated out-patients with major depression: testing the effort and cognitive speed hypotheses. Psychol Med 2003; 33(8): 1443–1451.

Het concept ‘ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte’ in het Schattingsbesluit wordt in de bijbehorende Nota van toelichting uitgewerkt aan de hand van drie begrippen die ontleend zijn aan de in 1980 voor het eerst verschenen International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) van de WHO: de begrippen stoornis, beperking en handicap. Deze drie begrippen vertegenwoordigen drie niveaus van het mens-zijn waarop ziekte zich kan manifesteren. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek dient zich te richten op al deze drie niveaus. ‘Ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte’ kan volgens de Nota van toelichting alleen aan de orde zijn indien sprake is van een logische samenhang van stoornissen, beperkingen en handicaps.

De ICIDH werd in 2001 opgevolgd door de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): ‘een taal die de termen bevat waarmee het menselijk functioneren kan worden beschreven’ en daarmee tevens ‘een raamwerk voor het ordenen van gegevens’ (Nederlandse vertaling, 2002)1. Centraal in de ICF staat een model van het menselijk functioneren (figuur 1), waarin de onderlinge relaties tussen stoornissen, beperkingen en handicaps (in de ICF-terminologie: participatieproblemen) in beeld worden gebracht. De drie niveaus waarop ziekte zich manifesteert worden omschreven als

• – het niveau van de functies en anatomische eigenschappen, waarop zich stoornissen kunnen voordoen,

• – het niveau van de activiteiten, de onderdelen van iemands handelen, waarop beperkingen aanwezig kunnen zijn, en

• – het niveau van de participatie, waarop sprake kan zijn van participatieproblemen, i.e.: problemen met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.

De drie niveaus van het menselijk functioneren hangen niet alleen in onderlinge wisselwerking met elkaar samen, maar zijn ook verbonden met externe factoren (fysieke en sociale) en met persoonlijke factoren (bijvoorbeeld leeftijd, persoonlijkheid levensstijl), die zowel op het functioneren van invloed zijn als erdoor beïnvloed worden.

De verzekeringsarts maakt bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling van dit samenhangende, dynamische systeem van het menselijk organisme en zijn omgeving een momentopname. Is er op dít moment sprake van een consistente en plausibele samenhang van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen? Is dat het geval, dan kan er sprake zijn van ‘ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte’ in de zin van het Schattingsbesluit.

Om na te kunnen gaan of bij iemand een dergelijke consistente en plausibele samenhang aan de orde is, is het van belang zicht te hebben op de externe en persoonlijke factoren die met het functioneren van de persoon verbonden zijn. De stoornissen, beperkingen en participatieproblemen doen zich altijd voor in een bepaalde persoon in een bepaalde omgeving. Al naar gelang de eigenschappen van die persoon en omgeving kan de samenhang van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen verschillende gedaanten aannemen. Mede daarom is de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling altijd een individuele beoordeling. Soms zal blijken dat in het ontstaan of voortbestaan van een samenhangend geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen externe en persoonlijke factoren, zoals gebrek aan sociale steun, inactiviteit, persoonlijkheidskenmerken, ambities, copingstijlen enzovoort, een belangrijke rol spelen. Dat is geen reden om, wanneer is vastgesteld dat van een dergelijke samenhang sprake is, de omvang van de beperkingen als geringer te beoordelen dan wanneer niet of nauwelijks aanwijsbare persoonlijke of externe factoren in het geding zouden zijn geweest. De beoordeling van de functionele mogelijkheden is een momentopname, waarbij de etiologie van eventuele beperkingen geen andere rol speelt dan die van een mogelijke verklaring.

Hoewel in de tien door de Gezondheidsraad te publiceren verzekeringsgeneeskundige protocollen het ICF-model een belangrijke rol speelt, zijn in de protocollen waar het gaat over specifieke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen veel termen terug te vinden, die niet aan de ICF ontleend zijn. In de professionele richtlijnen waarbij de protocollen aansluiten en ook in de oorspronkelijke wetenschappelijke literatuur, wordt nog slechts sporadisch gebruik gemaakt van de ICF-terminologie. De meeste kennis over de specifieke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen bij verschillende aandoeningen is gevat in termen en begrippen die niet precies zo in de ICF zijn terug te vinden. Dat de protocollen in dit opzicht aansluiten bij de huidige stand van de professionele en wetenschappelijke ontwikkelingen doet echter niets af aan het feit dat bij de protocolontwikkeling het ICF-model een belangrijk oriëntatiepunt is geweest.

In het Schattingsbesluit is vastgelegd dat het verzekeringsgeneeskundig onderzoek moet voldoen aan de vereisten van

• – toetsbaarheid: onderzoeksmethoden, argumentatie, bevindingen en conclusies moeten schriftelijk worden vastgelegd;

• – reproduceerbaarheid: een door een andere verzekeringsarts uitgevoerd onderzoek zal tot dezelfde bevindingen en conclusies kunnen leiden; en

• – consistentie: de redeneringen en conclusies van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek dienen vrij te zijn van innerlijke tegenspraak.

Bovendien moet het vaststellen van de ongeschiktheid tot werken op een medisch verantwoorde wijze gebeuren. De toegepaste onderzoeksmethoden dienen onder artsen en paramedische deskundigen algemeen geaccepteerd te zijn. Deze eis is uitgewerkt in de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden. Het beoordelingsgesprek, dat uitgaat van de claim van de betrokkene en de argumenten die deze daarvoor aanvoert – conform het principe van de argumentatieve claimbeoordeling –, neemt hierin een centrale plaats in.

Uitgaand van deze visie op de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek zijn in de protocollen en de bijbehorende toelichtingen de aan de medische kennis over een bepaalde diagnose te ontlenen inzichten bijeengebracht die voor de uitvoering van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek van belang zijn. De protocollen bieden daarmee, conform de doelstelling, een ondersteuning van de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming – en niet meer dan dat. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is en blijft, ook met de protocollen onder handbereik, een kwestie van professionele oordeelsvorming, conform de richtlijnen vastgelegd in het Schattingsbesluit.

Oriëntatie op aanwezige gegevens

In het protocol wordt in deel A Onderzoekallereerst, onder Oriëntatie op aanwezige gegevens,een reeks vragen geformuleerd aan de hand waarvan de verzekeringsarts zich een beeld kan vormen van relevante aspecten van de voorgeschiedenis van de werknemer. Niet alle vragen zijn in alle gevallen van even groot belang. De verzekeringsarts zal zich, afhankelijk van zijn bevindingen, in bepaalde aspecten van de voorgeschiedenis meer of minder verdiepen.

Uitgangspunt is dat een groot deel van de instroom in arbeidsongeschiktheidsregelingen is toe te schrijven aan veelvoorkomende aandoeningen die bij verreweg de meeste mensen niet leiden tot twee jaar aaneengesloten ziekteverzuim. Dit roept de vraag op waardoor bij de werknemers die wél aan de poort van de WIA komen, herstel en werkhervatting gestagneerd zijn. De in de protocollen geformuleerde aandachtspunten kunnen de verzekeringsarts helpen bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel. Sommige zijn algemeen van aard en zijn dus in alle protocollen terug te vinden, andere zijn gebaseerd op de huidige inzichten omtrent de adequate behandeling en begeleiding bij de diagnose in kwestie, weer andere op onderzoek naar factoren die herstel en werkhervatting bij deze diagnose begunstigen dan wel belemmeren. Door te analyseren waardoor de stagnatie veroorzaakt is, wordt tevens duidelijk of er in het vastgelopen herstelproces kansen zijn gemist die mogelijk alsnog benut kunnen worden.

Beoordelingsgesprek en medisch onderzoek

Het onderzoeksdeel van het protocol vervolgt, conform de standaard Onderzoeksmethoden, met het Beoordelingsgesprek en het Medisch onderzoek, waarin de anamnese een prominente plaats inneemt.

Beoordelingsgesprek en anamnese zijn gespreksvormen die elkaar deels overlappen. De volgorde is arbitrair. In het beoordelingsgesprek wordt het uitgangspunt van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, de claim en de argumenten daarvoor, geformuleerd, geëxploreerd en getoetst. De anamnese is erop gericht duidelijkheid te krijgen over wat er medisch gezien aan de hand is. Informatie over klachten en functioneringsproblemen is van belang voor zowel beoordeling als diagnostiek. In de praktijk zal de verzekeringsarts ook in deze fase ten aanzien van volgorde en diepgang van zijn onderzoek, afhankelijk van de situatie, eigen keuzen maken. Daarbij zijn voor hem de kwaliteit en actualiteit van de reeds aanwezige medische informatie belangrijke overwegingen.

In de protocollen wordt aan goede diagnostiek veel belang gehecht. Een diagnose is een noch noodzakelijke, noch voldoende voorwaarde voor een aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Dat neemt niet weg dat diagnosticeren, het beoordelen wat er medisch gezien aan de hand is met de patiënt, een belangrijk aspect is van het medisch handelen van artsen in het algemeen en ook van dat van verzekeringsartsen. Het toetsen van de al gestelde en zo nodig zelf stellen van de juiste diagnosen – waarbij het niet alleen gaat om de aandoening waarmee de werknemer bij de verzekeringsarts wordt aangemeld, maar ook om soms recent ontstane comorbiditeit – is een actief onderzoeksproces dat begint met de klachten van de patiënt en met de symptomen die door de arts worden waargenomen. Het wordt van meet af aan mede gestuurd door de diagnostische kennis van de arts: kennis over de diagnostische waarde van klachten en symptomen en over statistische, pathofysiologische en psychologische verbanden tussen verschillende diagnostisch relevante verschijnselen. De gestelde diagnosen vormen vervolgens voor de verzekeringsarts de brug naar de kennis omtrent etiologie, ziektemechanismen, prognose en behandeling die bij deze werknemer relevant is. Een goed beeld van wat er met de werknemer aan de hand is, is van groot belang om de uitspraken van de patiënt over de klachten en beperkingen die hij in zijn dagelijks leven zelf ervaart goed te kunnen interpreteren en wegen en om mogelijke beperkingen op het spoor te komen die niet als zodanig door de patiënt ervaren worden. Het is ook essentieel om het beeld van met elkaar samenhangende stoornissen, beperkingen en participatieproblemen dat uit het dossier en het verzekeringsgeneeskundig onderzoek naar voren komt, in het licht van de relevante medische kennis op consistentie en plausibiliteit te kunnen beoordelen en om prognostische uitspraken te kunnen doen.

Overleg met en onderzoek door derden

Het onderzoeksdeel van het protocol wordt afgesloten met de onderdelen Overleg met derden en Onderzoek door derden, waarbij voor zover mogelijk de indicaties voor het toepassen van deze vormen van aanvullende informatieverzameling gespecificeerd worden.

Sociaal-medische voorgeschiedenis

In deel B Beoordeling noemt het protocol als eerste beoordelingstaak van de verzekeringsarts de beoordeling van de Sociaal-medische voorgeschiedenis. Het kernpunt is hier de analyse van de stagnatie van herstel en werkhervatting. De uitkomsten van deze beoordeling spelen een rol in het evalueren van de medische aspecten van de re-integratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode (de ‘poortwachtertoets’),2 in het opbouwen van een consistent en plausibel beeld van de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen die bij de werknemer in het geding zijn, in het stellen van de prognose en in het beoordelen van de huidige behandeling en begeleiding. Ze kunnen ook leiden tot feedback aan bedrijfsarts en behandelaars die bij het voortraject betrokken waren.

Functionele mogelijkheden

De volgende beoordelingstaak, de beoordeling van de Functionele mogelijkheden, is de kerntaak van de verzekeringsarts. In de formulering van het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten (art.3):

• 1. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek strekt ertoe vast te stellen of betrokkene ten gevolge van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling ongeschikt is tot werken.

• 2. Daarbij onderzoekt de verzekeringsarts of bij betrokkene sprake is van vermindering of verlies van lichamelijke of psychische structuur of functie, die vermindering of verlies van normale gedragingen en activiteiten en van normale sociale rolvervulling tot gevolg heeft.

• 3. Tevens stelt de verzekeringsarts vast welke beperkingen betrokkene in zijn functioneren ondervindt ten gevolge van het verlies of vermindering van vermogens, bedoeld in het tweede lid, alsmede in welke mate betrokkene belastbaar is voor arbeid.

Kort gezegd: de verzekeringsarts staat voor de taak vast te stellen of en in hoeverre iemands functionele mogelijkheden tot het verrichten van arbeid beperkt zijn door ziekte of gebrek.

Op dit punt formuleren de protocollen enkele overwegingen die bij de diagnose in kwestie van bijzonder belang zijn. Ze geven vaak ook een lijstje van aspecten van het menselijk functioneren die bij die diagnose speciale aandacht verdienen (waarmee dus geenszins is gezegd dat ook op al die aspecten beperkingen zouden moeten worden aangenomen).

Te verwachten beloop

De derde beoordelingstaak is het beoordelen van het te verwachten beloop of, met andere woorden, het stellen van de prognose. De prognose is van belang voor de door de WIA vereiste beoordeling van de duurzaamheid van volledige arbeidsongeschiktheid, voor de beoordeling van behandeling en begeleiding en voor de planning van herbeoordelingen.

Behandeling en begeleiding

De vierde beoordelingstaak, de beoordeling van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding, is een tot nu toe niet expliciet als zodanig benoemde taak die vraagt om een wat ruimere toelichting.

Ten tijde van de beoordeling na twee jaar ziekteverzuim is er een grote variatie in de mate waarin betrokkenen contact onderhouden met bedrijfsartsen en behandelaars. Sommigen worden intensief behandeld en begeleid, anderen hebben al maanden met geen enkele zorgverlener contact gehad. De verzekeringsarts kan dus de eerste in maanden zijn die de gezondheidstoestand van de betrokkene in relatie tot zijn mogelijkheden tot werkhervatting vanuit een professioneel medisch oogpunt overziet. Bovendien is hij in de regel de eerste, niet eerder bij de ziektegeschiedenis betrokken medische deskundige die na twee jaar ziekteverzuim in de positie is om zich een onafhankelijk oordeel te vormen over de voorgeschiedenis, de actuele toestand en de vooruitzichten van de persoon in kwestie.

Deze omstandigheden brengen voor de verzekeringsarts mogelijkheden en verantwoordelijkheden met zich mee. Bovendien is het UWV op grond van de WIA verplicht om voor iemand die in aanmerking komt voor een uitkering op grond van de regeling Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA) van de WIA, in samenspraak met de WGA-uitkeringsgerechtigde, een zogeheten reintegratievisie vast te stellen en deze periodiek te evalueren en bij te stellen. De uitkeringsgerechtigde, van zijn kant, is verplicht zich in te spannen om zijn mogelijkheden tot het verrichten van arbeid te behouden of te verruimen en dient in dat verband onder meer ‘zich geneeskundig te laten behandelen of aanwijzingen van een arts op te volgen’ indien het UWV (of de eigenrisicodrager) daartoe opdracht geeft. Het lijkt voor de hand te liggen, al staat dat niet met zoveel woorden in de wet, dat de beoordelende verzekeringsarts een belangrijke bijdrage kan leveren aan deze door het UWV op te stellen re-integratievisie, wanneer er kansen zijn om de arbeidsmogelijkheden van de betrokkene door middel van (betere) behandeling en begeleiding te verruimen. In de protocollen wordt ervan uitgegaan dat de verzekeringsarts zo nodig, in het verlengde hiervan, in overleg treedt met betrokkene en diens behandelaar(s) en begeleider(s), om te komen tot een medisch plan van aanpak, waarbij de verantwoordelijkheid voor de behandeling vanzelfsprekend bij de behandelaars blijft liggen. De verzekeringsarts kan de uitvoering van het plan evalueren tijdens de door hemzelf te plannen herbeoordelingen in het kader van de WGA.

Ook wanneer iemand niet in aanmerking komt voor de WGA liggen er soms voor de verzekeringsarts relevante mogelijkheden – en dus verantwoordelijkheden. Dat geldt zeker bij iemand met een ‘geringe kans op herstel’ die een uitkering ontvang op grond van de regeling Inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten (IVA) van de WIA. Deze subcategorie van IVA-uitkeringsgerechtigden moet volgens de wet de eerste vijf jaar jaarlijks opnieuw beoordeeld worden. Dit geeft de mogelijkheid om nieuw ontstane perspectieven op verbetering van de gezondheidstoestand te signaleren en aan te grijpen. Maar ook iemand die niet voor inkomensondersteuning in aanmerking komt, bijvoorbeeld omdat zijn arbeidsongeschiktheidspercentage lager is dan 35 procent, kan baat hebben bij een deskundig advies van de verzekeringsarts. De protocollen wijzen de verzekeringsarts op dit punt opnieuw op het belang van een goede analyse van de stagnatie van het herstel. Inzicht in de wijze waarop herstel en werkhervatting voordien gestagneerd is en kennis over behandelingsmogelijkheden – zoals in kort bestek uiteengezet in de toelichting bij de protocollen – kunnen de weg wijzen naar mogelijkheden om het herstelproces alsnog vlot te trekken.

Welke initiatieven de verzekeringsarts ook ontplooit ten aanzien van behandeling en begeleiding, zijn rol blijft primair die van beoordelaar. Dat neemt niet weg dat hij soms, met respect voor de autonomie van patiënten en de professionele verantwoordelijkheid van behandelaars en begeleiders, niet mis te verstane signalen zal moeten afgeven: wanneer duidelijke kansen in de behandeling zijn gemist, wanneer de lopende behandeling of begeleiding in strijd is met geldende professionele richtlijnen of wanneer een patiënt, tot zijn schade, elk contact met zorgverleners verloren heeft. Natuurlijk treedt de verzekeringsarts niet in overleg met behandelaars en begeleiders zonder dat hij zijn voornemen met de patiënt heeft besproken en diens toestemming gekregen heeft. Daarbij zal met regelmaat de communicatie tussen verzekeringsarts en patiënt overeenkomsten vertonen met die tussen een patiënt en diens begeleider of behandelaar. Maar daarmee houdt de overeenkomst op: de verzekeringsarts blijft beoordelaar. De protocollen dichten hem niet de rol toe van een behandelaar of begeleider.

In het protocol verwijzen nummers tussen haakjes naar hoofdstukken en paragrafen in de bijbehorende Toelichting, die zelf een meer traditionele, door de aard van de erin samengevatte medische kennis ingegeven structuur kent dan het verzekeringsgeneeskundig gestructureerde protocol. De toelichting geeft een overzicht van de medische kennis die voor verzekeringsartsen van belang is. Kennisname van de toelichting is noodzakelijk voor een goed begrip van het protocol.

De protocollen beogen een aanvulling te zijn op bestaande verzekeringsgeneeskundige richtlijnen, beleidsregels en gespreksmodellen. Tot de verzekeringsgeneeskundige richtlijnen behoren onder meer de richtlijnen Geen duurzaam benutbare mogelijkheden en Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium uit 1996 (in het jaar 2000 gecodificeerd in, en officieel vervangen door, het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten) en de standaard Onderzoeksmethoden (2000). Van de door het UWV vastgestelde beleidsregels voor de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen zijn in verband met de verzekeringsgeneeskundige protocollen onder andere van belang de Beleidsregels beoordelingskader poortwachter (2002, gewijzigd in 2005 en op 17 oktober 2006), met de daarbij behorende bijlage, het Kader voor inzet en beoordeling van re-integratieinspanningen. De verzekeringsgeneeskundige ‘gespreksmodellen’ zijn het ‘methodisch beoordelingsgesprek’, de ‘belastbaarheidsgerichte beoordeling’ en de ‘multicausale analyse’. In deze modellen wordt een wijze van verzekeringsgeneeskundige gespreksvoering gekoppeld aan een wijze van bewijsvoering.

De inhoud van de verzekeringsgeneeskundige protocollen interfereert niet met deze richtlijnen, beleidsregels en gespreksmodellen, al leggen de protocollen op sommige punten andere accenten.

De totstandkoming van verzekeringsgeneeskundige protocollen en de opbouw van mediprudentie – ‘een voor alle betrokkenen toegankelijke verzameling van schriftelijk vastgelegde en becommentarieerde arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen’ – zijn twee parallelle ontwikkelingen die elkaar aanvullen en versterken. De protocollen ondersteunen de verzekeringsgeneeskundige beoordeling in de praktijk door relevante kennis voor verzekeringsartsen toegankelijk te maken. De analyse van verzekeringsgeneeskundige beoordelingen kan vervolgens duidelijk maken welke rol deze kennis in de beoordeling van concrete casus kan spelen en hoe lacunes in de kennis door het professionele oordeel van de verzekeringsarts kunnen worden overbrugd. Mediprudentie kan zo de toepas sing van de in de protocollen samengevatte kennis bevorderen, maar tevens leiden tot bijstelling van de protocollen, door het signaleren van bijvoorbeeld kennislacunes of nog niet eerder geëxpliciteerde professionele inzichten.

Hoewel op termijn een toenemend aandeel van de ziektegevallen die de poort van de WIA bereiken, bestreken zal worden door verzekeringsgeneeskundige protocollen, zal het – net als in de curatieve sector – niet mogelijk zijn om voor álle relevante aandoeningen dergelijke protocollen te ontwikkelen. Ook de niet door protocollen gedekte beoordelingen zullen echter profiteren van een meer op toepassing van wetenschappelijke evidence gerichte denk- en werkwijze van verzekeringsartsen. Bovendien zal de groeiende mediprudentie naar verwachting inzichten opleveren die bij uiteenlopende diagnosen kunnen worden toegepast.

De commissie karakteriseerde in het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden 3B-richtlijnen als door de betrokken beroepsgroepen gedragen, overkoepelende, disciplineoverstijgende richtlijnen voor beoordeling, behandeling en begeleiding bij gezondheidsproblemen die leiden tot ziekteverzuim. De 3B-richtlijnen zouden als leidraad kunnen dienen bij de ontwikkeling of herziening van disciplinespecifieke richtlijnen. Omgekeerd zouden bestaande richtlijnen een bijdrage kunnen leveren aan de totstandkoming van 3B-richtlijnen. Hetzelfde geldt voor de nu gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen.

De commissie zou graag zien dat de ontwikkeling van toekomstige verzekeringsgeneeskundige protocollen zo spoedig mogelijk gaat plaatsvinden in samenhang met een door alle betrokken beroepsgroepen gedragen ontwikkeling van 3B-richtlijnen. In de 3B-richtlijnen zal dan ook de rol van de verzekeringsarts tijdens de eerste twee ziektejaren – in de ‘arborol’, bij het inroepen van een deskundigenoordeel en bij het zogeheten opschudmoment – behandeld moeten worden.

De nu gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen ontlenen hun zeggingskracht ten eerste aan de bestaande richtlijnen waarvan bij de ontwikkeling werd uitgegaan en, ten tweede, aan de deskundigheid van de werkgroepleden. De wetenschappelijke status van de protocollen is daarmee vergelijkbaar met die van de eraan ten grondslag liggende professionele richtlijnen, die op hun beurt gebaseerd zijn op systematisch vergaarde en gewogen wetenschappelijke evidence en de daarop gebaseerde discussie en meningsvorming in een groep deskundigen vanuit de betrokken zorgdisciplines en, in een aantal gevallen, patiëntenorganisaties. De protocollen onderscheiden zich in dit opzicht van de gebruikelijke adviezen van de Gezondheidsraad, die in de regel gestoeld zijn op een eigen inventarisatie, weging en synthese van de meest actuele wetenschappelijke inzichten door (een commissie van) de raad.

Een belangrijke functie van de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige protocollen – en van professionele medische richtlijnen in het algemeen – kan zijn: het identificeren van leemten in de beschikbare wetenschappelijke kennis. De nu ontwikkelde protocollen bevestigen de relevantie van eerder door de Raad voor Gezondheidsonderzoek geïdentificeerde prioriteiten in het onderzoek ter wetenschappelijke onderbouwing van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, zoals de ontwikkeling van evidence based methoden voor arbeidsgeschiktheidsbeoordeling en prognosestelling en de samenhang tussen persoonlijkheidsstructuur en arbeidsongeschiktheid.

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na:

• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:

  • • Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?

  • • Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent verzuim) en, zo ja, welke?

• – Diagnostiek: (4.1, 4.2)

  • • Welke diagnose(n) is (zijn) gesteld? (4.3) Is er ook comorbiditeit? (4.4)

  • • Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien?

  • • Heeft er overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/ behandelaar? Zo ja, wanneer?

• – Behandeling:

  • • Is de werknemer in behandeling geweest bij de huisarts? Zo ja, welke behandeling is gegeven? (4.5)

  • • Is de werknemer voor behandeling of begeleiding verwezen naar eerste- of tweedelijnszorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim?

  • • Welke adviezen hebben de behandelaars gegeven inzake het medisch herstel? Waaruit heeft de behandeling bestaan?

  • • Hebben de behandelaars geadviseerd over re-integratie?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Heeft de werknemer zich na een verwijzing onder behandeling gesteld en de behandeladviezen opgevolgd?

  • • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?

  • • Zoekt de patiënt (nog) naar een lichamelijke verklaring voor zijn klachten?

  • • Zijn er concrete aanwijzingen dat de werknemer zijn herstel belemmerd heeft?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:

  • • Was in het werk sprake van factoren die bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van de angststoornis bij deze werknemer of die zijn werkhervatting belemmeren? (3.2, 4.3)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke) aanpassing van het werk? (5)

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:

  • • Was sprake van risicofactoren bij de werknemer zélf of in diens omgeving, die een angststoornis kunnen doen ontstaan of onderhouden?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?

• – Werkhervatting:

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Is sprake geweest van verschil van mening tussen de bedrijfsarts en de werknemer over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben de werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?

  • • Is er tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

Als de verzekeringsarts weet of vermoedt dat er sprake is van een angststoornis, realiseert hij zich dat veel patiënten niet spontaan over hun angst praten en zich voor hun klachten schamen. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel, creëert hij voldoende ruimte om de verzekerde ook zijn eigen verhaal te laten vertellen. (4.2)

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft voor een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

• – zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren

  • • de mogelijke relatie tussen de ervaren beperkingen en zijn arbeidssituatie

  • • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting

  • • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden

  • • zijn huidige behandeling

  • • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor de beoordeling

• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, onder meer door na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag, onder welke omstandigheden zijn klachten toenemen en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

• – actuele herstelbelemmerende factoren in privé- en werkomgeving

• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

Het medisch onderzoek is gericht op:

• – Diagnostiek van de angststoornis: de verzekeringsarts gaat door middel van eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose angststoornis op betrokkene van toepassing is. (4.3) Hierbij is van belang:

• – het premorbide niveau van functioneren, zowel in werk als privé

  • • de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie

  • • de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen

  • • de omstandigheden waaronder de klachten toenemen

  • • het verloop van de klachten, de symptomen en de ervaren beperkingen, zowel voorafgaand aan het verzuim, als tijdens het verzuim.

• – Differentiële diagnostiek en comorbiditeit (4.4): bij aanwijzingen in de anamnese voor andere aandoeningen, die de angstklachten al of niet (mede) kunnen verklaren verricht de verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek. Hij gaat na of sprake is van:

• – depressieve stoornis

• – overspanning

• – somatoforme stoornis

• – verslavingsstoornis(sen)

• – somatische ziekte(n).

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

De verzekeringsarts overweegt een psychiatrische expertise in geval van: twijfel over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.

• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.

• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

De verzekeringsarts realiseert zich dat elke angststoornis weliswaar specifieke kenmerken heeft, maar dat de feitelijke functionele beperkingen in belangrijke mate individueel bepaald zijn. Het spectrum van mogelijke functiebeperkingen kan variëren van zeer breed tot zeer specifiek en is ook afhankelijk van eventuele comorbiditeit.

De beperkingen zullen zich het meest voordoen in de rubrieken persoonlijk en sociaal functioneren en meer in het bijzonder in specifieke voorwaarden in arbeid.

De prognose van een al langere tijd bestaande angststoornis is afhankelijk van de vraag of reeds adequate behandeling heeft plaatsgevonden.

Patiënten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben een relatief goede prognose bij adequate behandeling.

Heeft wel adequate behandeling plaatsgevonden, maar zijn er nog aanmerkelijke beperkingen in het functioneren, dan zal het beloop van de beperkingen niet gunstig zijn.

• – In geval van een recent gediagnosticeerde angststoornis verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid (zie 4.5).

• – Indien de angststoornis nog niet gediagnosticeerd was, stelt de verzekeringsarts bedrijfsarts of huisarts op de hoogte van zijn bevindingen.

• – In geval van een langer bestaande angststoornis waarbij de verzekeringsarts van oordeel is dat de behandelmogelijkheden – voor de angststoornis of voor de comorbiditeit – nog onvoldoende benut zijn, overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

1 Inleiding

2 De aandoening

2.1 Kenmerken

2.2 Epidemiologie

2.3 Bijdrage aan verzuim en arbeidsongeschiktheid

3 Ontstaan en beloop

3.1 Ontstaan

3.2 Risicofactoren

3.3 Beloop

4 Diagnose en behandeling

4.1 Aandachtspunten

4.2 Diagnostiek

4.3 Indeling volgens DSM-IV

4.4 Differentiële diagnostiek en comorbiditeit

4.5 Behandeling

5 Werkhervatting

6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling

6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis

6.2 Functionele mogelijkheden

6.3 Te verwachten beloop

6.4 Behandeling en begeleiding

Literatuur

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een angststoornis. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werknemer met een angststoornis, na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de NHG-standaard Angststoornissen, de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen en de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten van de NVAB.^1–3

De verzekeringsgeneeskundige protocollen Angststoornissen, Depressieve stoornis en Overspanning zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit wordt in deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie van ‘overspanning’, die ruimer is dan de DSM-IV categorie ‘aanpassingsstoornis’.⁴

Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

Omdat werknemers met angststoornissen geneigd zijn tot vermijden zal een aantal van hen niet open over hun klachten en angsten praten. Angststoornissen die gevolgen hebben voor het werk kunnen zich dan uiten in frequent ziekteverzuim, wisselende lichamelijke klachten, symptomen die doen denken aan overspanning en onverklaard disfunctioneren. Bovendien kunnen angststoornissen overschaduwd worden door symptomen van comorbiditeit, zoals depressie, middelengebruik en somatische aandoeningen. De diagnostiek van angststoornissen is niet een eenmalige vaststelling, maar een herhaalde activiteit die leidt tot werkhypothesen waaraan steeds weer nieuwe – diagnostische – informatie kan worden toegevoegd, wat vervolgens kan leiden tot aanpassing van de begeleiding. Werknemers die met een angststoornis uitvallen, reïntegreren in het algemeen sneller dan werknemers die verzuimen als gevolg van een depressieve stoornis.²⁵ Voorspellende factoren voor een langer durend verzuim zijn een leeftijd boven de vijftig jaar, een pessimistische inschatting van de werknemer zelf, comorbiditeit met depressie en een hogere opleiding.²⁶

Vermijding kan ook een rol spelen tijdens de re-integratie. Aanvankelijk lijken het herstel en de hervatting goed te verlopen, maar op gegeven moment kan de re-integratie zonder duidelijke aanleiding stagneren. Aandringen op verdere uitbreiding van het werk kan op sterke weerstand stuiten en mogelijk leiden tot terugval. Als tijdens de evaluatie blijkt dat de stagnatie het gevolg is van (re)activering van de pathologische angst, dan moet de begeleiding daarop worden afgestemd. Ook moet dan rekening gehouden worden met uitlokkende en instandhoudende factoren in de werksituatie. Bij angststoornissen is een gedoseerde en goed begeleide blootstelling aan bedreigende of beangstigende situaties een belangrijke therapeutische interventie. Dat uitgangspunt geldt ook voor situaties die zich voordoen in het werk.

Aan de bedrijfsarts van een werknemer met een angststoornis wordt geadviseerd om:³

• – te verwijzen naar de huisarts

• – in overleg met de patiënt, diens huisarts en de werkomgeving naar een aanvaardbare belasting in het werk te zoeken

• – in overleg met de huisarts/behandelaar, de patiënt en de werkomgeving medewerking te verlenen aan een traject van exposure.

Er wordt thans een re-integratiemethodiek ontwikkeld voor werknemers die verzuimen met klachten waarbij angst een belangrijke component is. De methodiek is gebaseerd op exposure in de arbeidssituatie. Bij zwaardere problematiek is het raadzaam de begeleiding te verzorgen in samenwerking met een gespecialiseerde behandelaar, bijvoorbeeld een eerstelijnspsycholoog. Bij complexe en ernstige problematiek kan het nodig zijn om door te verwijzen naar de tweedelijns GGZ.

Bij uitval naar aanleiding van een ernstige traumatische ervaring in de werksituatie zal de bedrijfsarts vaak al vanaf het begin een belangrijke rol vervullen in begeleiding en werkhervatting. In de beginfase dient zo veel mogelijk het normale verwerkingsproces gestimuleerd te worden. De werknemer kan zo nodig tijdelijk aan het werk gaan in een aangepaste functie, met als uiteindelijk doel volledige hervatting van het eigen werk. Wanneer de werknemer na een tot drie maanden nog niet is hersteld of als de klachten erger zijn geworden, kan verwijzing naar een in PTSS gespecialiseerde behandelaar of instelling noodzakelijk zijn.⁹ Een onbehandelde PTSS duurt gemiddeld 64 maanden en in een derde van de gevallen is het beloop chronisch. Niet alle patiënten met een PTSS zijn gemotiveerd voor behandeling. Zij associëren behandeling soms met ‘zwakte’ of incompetentie. In dat geval zal de bedrijfsarts of de huisarts de werknemer begeleiden met als doel om hem te motiveren voor behandeling.

Tijdens de behandeling van PTSS is het goed mogelijk dat een werknemer gedeeltelijk werkzaam is. Behandelaar en begeleider op de werkplek zullen dan hun beleid goed op elkaar moeten afstemmen. Soms kan een werknemer na behandeling toch niet meer terug naar het eigen werk. Herplaatsing in ander werk, al dan niet bij de eigen werkgever, is dan noodzakelijk. Bij werknemers die herstellen kunnen PTSS-klachten worden geactiveerd door nieuwe gebeurtenissen. Dit betekent niet per se dat er sprake is van een terugval. De meeste patiënten hebben namelijk in de behandeling geleerd om met deze klachten om te gaan.

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een angststoornis voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het toekomstige beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1 Terluin B, Van Heest FB, Van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a. NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening). Huisarts Wet 2004; 47(1): 26–37.

2 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

3 Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.

4 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

5 Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A, De Rijk C, Langendoen Y. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. I. Doelstellingen, opzet en methoden. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(50): 2448–2452.

6 Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(50): 2453–2460.

7 Vollebergh WA, de Graaf R, Ten Have M, Schoemaker C, Van Dorsselaer S, Spijker J e.a. Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instiuut; 2003.

8 van Boeijen C, Visser S, Van Balkom A. Gegeneraliseerde angststoornis. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten/Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 118–145.

9 Carlier IVE, Arentz DH, Stikker P. Posttraumatische psychische problemen. In: Klink Jvd, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 317–342.

10 Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP e.a. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004; 291(21): 2581–2590.

11 Laitinen-Krispijn S, Bijl R. Werk, psyche en ziekteverzuim. Aard en omvang van psychische stoornissen, ziekteverzuim en zorggebruik in de beroepsbevolking. Utrecht: Trimbos-instituut; 2002.

12 Bakker A, Verwey JS, Van Dyck R. Paniekstoornis, agorafobie en endocrinologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138(47): 2329–2332.

13 Van Dyck R, Maasen JHW, Van der Meer K. Angststoornissen. In: van der Klink J, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 373–396.

14 Bakker B, Visser S, Van Balkom A. Paniekstoornis met en zonder agorafobie. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten/ Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 22–43.

15 Van Oppen P, Scholing A. Specifieke fobie. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten/Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 44–58.

16 Oosterbaan D, Bögels S. Sociale fobie. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten/Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 59–79.

17 Vragenlijst Standaard onderzoek bij psychische stoornissen. een semi-gestructureerd interview. 2006. Nijmegen Cure & Care Publishers.

18 Terluin B, van der Klink JJL. Diagnostiek. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 21–46.

19 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.

20 Kindt M, Hovens H. Posttraumatische stress-stoornis. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten/Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 100–117.

21 Schadé A, Marquenie L. Angststoornis door een middel en angststornis door een somatische aandoening. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000: 136–145.

22 De Haes JCJM, Gualthérie van Weezel LM. Kanker. In: Kaptein AA, Beunderman R, Dekker J, Vingerhoets AJJM, editors. Psychologie en geneeskunde. Behavioural medicine. Houten/Diemen: Bohn Stafleu van Loghum; 2006: 115–136.

23 Bakker A, Van Balkom A, Van Dyck R. Angststoornissen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, editors. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001.

24 Van Oppen P, Van Balkom A. Obsessieve-compulsieve stoornis. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten/Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000: 80–99.

25 Nieuwenhuijsen K. Employees with common mental disorders [Proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2004.

26 Schene A, van Weeghel J, van Dijk F, van der Klink J. Jaarboek Psychische aandoeningen en arbeid: de achtergronden. 2005.

27 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

• – Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens bepaalt de verzekeringsarts of bij de werkneemster op het moment van de beoordeling sprake is van aangetoonde metastasen op afstand. Vervolgens gaat hij na of en, zo ja, op welke terreinen bij de werkneemster sprake is van functiestoornissen, beperkingen en participatieproblemen.

• – Bij een werkneemster zonder metastasen op afstand vormt de verzekeringsarts zich een indruk van:

• – Aard en ernst van klachten en symptomen:

  • • Wat waren de klachten en symptomen bij aanvang van de verzuimbegeleiding door de bedrijfsarts en wat was het beloop?

• – De in opzet curatieve behandeling: (4.2)*

  • • Welke curatieve behandelingen hebben plaatsgevonden? Chirurgische, radiotherapeutische, chemotherapeutische, hormonale of immunotherapeutische behandeling?

  • • Zijn er complicaties opgetreden tijdens de behandeling? Zo ja, welke vervolgbehandeling was hiervoor noodzakelijk?

  • • Is de curatieve behandeling thans afgerond? Zo ja, wanneer? Zo nee, is er zicht op wanneer dat het geval zal zijn?

• – Locoregionale behandelingseffecten die een rol spelen bij het uitblijven van (volledige) werkhervatting, zoals: (4.3)

  • • functiebeperkingen en pijnklachten van de arm en schouder

  • • lymfoedeem

  • • neurologische klachten en uitvalsverschijnselen

  • • pijnklachten in borstwand na borstamputatie of in okselkliergebied na okselklieroperatie

  • • gevolgen van behandeling van locale recidieven

  • • gevolgen van behandeling van solitaire regionale metastasen.

• – Andere klachten en morbiditeit die een rol spelen bij het uitblijven van (volledige) werkhervatting, zoals: (3.2)

  • • moeheid

  • • andere lichamelijke klachten

  • • psychische klachten en psychiatrische comorbiditeit

  • • andere comorbiditeit.

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werkneemster: (4.4)

  • • Heeft de werkneemster deelgenomen aan een begeleidingsprogramma voor borstkankerpatiënten?

  • • Heeft de werkneemster het advies gekregen zich te laten behandelen voor moeheid, psychische of andere comorbiditeit? Zo ja, heeft zij dat advies opgevolgd?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (5)

  • • Was in het werk sprake van factoren die werkhervatting kunnen belemmeren, zoals fysiek of mentaal belastend werk of gebrek aan sociale steun?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen?

• – Werkhervatting:

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werkneemster beoordeeld?

  • • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werkneemster of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben werkneemster en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is het plan van aanpak bijgesteld?

• – Bij werkneemsters met metastasen op afstand vormt de verzekeringsarts zich een indruk van:

  • • De prognose:

    • ○ Welke prognostische informatie heeft de behandelend arts gegeven aan de werkneemster? En aan de bedrijfsarts?

• – Werkhervatting:

  • • Kan en wil zij haar eigen werk doen, al of niet met aanpassingen?

  • • Wil de werkneemster werken? En waarom wel of niet?

  • • In hoeverre is haar werkomgeving bereid en in staat werkhervatting mogelijk te maken?

  • • Is er een discrepantie tussen wat de werkneemster wil en haar toestand, in termen van functionele mogelijkheden en prognose?

* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol.

De verzekeringsarts dient bij de werkneemster met borstkanker die geen aangetoonde metastasen op afstand heeft, de vraag te beantwoorden waarom bij déze werkneemster het herstel gestagneerd is, wat haar functionele mogelijkheden zijn en of herstel van functionele mogelijkheden nog te verwachten is. Hij voert het gesprek in de wetenschap dat de meeste vrouwen die behandeld zijn voor borstkanker er alles aan gelegen is om hun werkzaamheden weer te hervatten en dat een goede psychosociale begeleiding hiervoor van groot belang is. In veel gevallen zijn de beperkingen niet diagnosespecifiek, maar komen ze overeen met de multicausaal bepaalde beperkingen die veel mensen ervaren wanneer ze voor kanker behandeld zijn.

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die nodig zijn voor een multifactoriële analyse van de actuele problematiek.

Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werkneemster op:

• – haar mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren

• – de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting

• – haar inschatting dat de ziekte terugkomt of eventueel haar eigen prognose

• – wat zij meent nog te kunnen doen om haar functionele mogelijkheden te verruimen

• – belemmeringen van herstel en hervatting in het werk, met name de zwaarte van het werk en de rol en attitude van leidinggevende en collega’s

• – de betekenis van betaald werk in haar levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling

• – de actuele functionele mogelijkheden van betrokkene, bijvoorbeeld door na te vragen wat zij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van haar klachten voor verschillende levensgebieden

• – actuele herstelbelemmerende factoren in privé- en zorgomgeving

• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

Belangrijke onderwerpen van het gesprek met de werkneemster met een gemetastaseerd mammacarcinoom zijn haar levensplan en de plaats die betaalde arbeid daarin inneemt.

De anamnese is gericht op het vaststellen van bijwerkingen van de behandeling, voor zover deze bij het beoordelingsgesprek nog niet of onvoldoende besproken zijn, en op het diagnosticeren van eventuele lichamelijke en psychische comorbiditeit.

De verzekeringsarts is daarbij met name alert op aanwijzingen voor een

• – overspanning

• – depressieve stoornis

• – angststoornis.

Het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd op geleide van de anamnese. Indien locoregionale behandelingseffecten hebben bijgedragen aan het uitblijven van (volledige) werkhervatting richt het lichamelijk onderzoek zich bovendien op:

• – functies van arm en schouder

• – sensibiliteit van de arm

• – aanwezigheid en mate van oedeem

• – pijnklachten in borst en arm, o.a. plexus brachialis neuralgie en dysesthesie (deafferentiatieneuralgie of zenuwpijn)

• – huid van borst, oksel en schouder.

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden. Als de verzekeringsarts meent dat er arbeidsmogelijkheden zijn bij een werkneemster met aangetoonde metastasen op afstand die zelf een andere mening is toegedaan, dan vergaart hij de meest recente informatie over de aard en de ernst van de metastasen, de ingestelde behandeling(en) en het te verwachten beloop van het ziekteproces.

De verzekeringsarts overweegt expertise in te roepen in geval van: ernstige twijfel over de comorbide diagnose(n), met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose gefundeerde twijfel over nog te benutten revalidatiemogelijkheden; zulke twijfel kan zich voordoen als: ondanks adequate begeleiding het herstel langdurig gestagneerd is begeleiding en revalidatie veel te wensen overlieten.

• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de aard en de ernst van de ziekte, de behandeling en de begeleiding in de wetenschap dat vele patiënten zonder metastasen en zonder ernstige comorbiditeit, al of niet met aanpassingen, weer in arbeid re-integreren.

• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

• – Als ten tijde van de beoordeling sprake is van een gemetastaseerd mammacarcinoom, is de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis van minder belang en richt de verzekeringsarts zich op de actuele situatie en het te verwachten beloop.

De verzekeringsarts realiseert zich dat de beperkingen van de functionele mogelijkheden bij een patiënte die behandeld is voor mammacarcinoom in het algemeen multifactorieel bepaald zijn. Een duidelijk onderscheid tussen de verschillende oorzaken kan niet altijd gemaakt worden.

Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van een werkneemster met niet-gemetastaseerde borstkanker zijn:

• – beperkingen van de bovenste lichaamshelft als gevolg van:

• – bewegingsstoornis van de schouder

  • • stoornis van de spierkracht van schouder en arm

  • • sensorische stoornissen: pijnklachten en dysesthesieën

  • • stoornissen in de functies van de huid

• – beperkingen ten gevolge van verlies van mentale en fysieke energie:

  • • stoornis in geheugen, concentratie en stemming

  • • vermoeidheid

• – beperkingen ten gevolge van systemische bijwerkingen van de behandeling:

  • • endocriene stoornissen: verlies van functies van het urogenitaal stelsel, osteoporose, gegeneraliseerde spier en gewrichtsklachten

  • • cardiale stoornissen.

Voor de beoordeling van beperkingen ten gevolge van comorbiditeit, bijvoorbeeld depressieve stoornis, angststoornis of overspanning, wordt verwezen naar de desbetreffende verzekeringsgeneeskundige protocollen.

Bij gemetastaseerde borstkanker is sprake van een grote diversiteit en veranderlijkheid van functiebeperkingen, afhankelijk van het beloop, de toegepaste therapieën en de bijwerkingen daarvan. De verzekeringsarts geeft zich bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden rekenschap van de visie van betrokkene op haar arbeidsmogelijkheden en van haar levensplan. Indien hij meent dat er een relevante discrepantie is tussen de klinische prognose en de inschatting van betrokkene zelf van haar arbeidsmogelijkheden, betrekt hij de meest recente informatie van de behandelaars bij zijn definitieve oordeelsvorming.

In geval van volledige arbeidsongeschiktheid van een patiënte bij wie geen metastasen op afstand zijn aangetoond, is voor de beoordeling van het te verwachten beloop het volgende onderscheid van belang:

• – Ongeschiktheid als gevolg van locoregionaal recidief. Dit is slechts bij een kleine groep vrouwen aan de orde. Na behandeling is de prognose gunstig, zij het minder gunstig dan wanneer niet van een recidief sprake zou zijn geweest.

• – Gestagneerd functioneel herstel door andere oorzaken. Dit is de grootste groep. De prognose is in dit geval in belangrijke mate afhankelijk van:

  • • begeleiding en revalidatie

  • • comorbiditeit.

Als er metastasen op afstand zijn aangetoond, is de verzekeringsarts zich ervan bewust dat de prognose infaust is. Levensverwachting, symptomen en functionele beperkingen kunnen individueel sterk verschillen en zijn in veel gevallen niet voorspelbaar. De door betrokkene ervaren gezondheidsklachten zijn een belangrijke indicator voor de functionele mogelijkheden, maar waarschijnlijk ook voor de prognose.

• – Bij arbeidsongeschiktheid als gevolg van een locoregionaal recidief verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werkneemster naast de oncologische behandeling adequaat wordt begeleid bij de revalidatie en bij de verwerking van deze nieuwe ingrijpende ervaring.

• – Wanneer functioneel herstel bij niet-gemetastaseerde borstkanker langere tijd is uitgebleven zonder locoregionale oorzaak, overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts, behandelend specialist of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om deze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

1 Inleiding

2 De aandoening

2.1 Kenmerken

2.2 Epidemiologie

2.3 Bijdrage aan verzuim en arbeidsongeschiktheid

3 Ontstaan en beloop

3.1 Ontstaan

3.2 Beloop

4 Diagnose en behandeling

4.1 Diagnose

4.2 Behandeling

4.3 Bijwerkingen

4.4 Begeleiding en revalidatie

5 Werkhervatting

6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling

6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis

6.2 Functionele mogelijkheden

6.3 Te verwachten beloop

6.4 Behandeling en begeleiding

Literatuur

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Borstkanker biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werkneemsters met borstkanker. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werkneemster die behandeld is voor borstkanker, twee jaar na het begin van het ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – prognose

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de richtlijnen Behandeling van het mammacarcinoom, Lymfoedeem, Mammacarcinoom: screening en diagnostiek van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom.^1–4

Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Borstkanker geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

Werkhervatting van patiënten met kanker is al vele jaren onderwerp van onderzoek. In vergelijking met enkele decennia geleden is er sprake van een opmerkelijke toename van de terugkeer naar werk.^{10, 30} Dat neemt niet weg dat werkhervatting voor vele kankerpatiënten nog steeds een opgave is. Zij moeten leren omgaan met de gevolgen die diagnose en behandeling hebben voor hun leven en welbevinden. Ook lopen ze soms aan tegen onwetendheid en wantrouwen op de werkplek.

Terugkeer naar het werk is zowel vanuit individueel als vanuit maatschappelijk oogpunt belangrijk. Voor betrokkene betekent verlies van werk in veel gevallen achteruitgang in inkomen, sociaal isolement en verminderd zelfvertrouwen. Kankerpatiënten ervaren terugkeer naar het werk vaak als zeer belangrijk. Het bevestigt het medisch herstel, vergroot het zelfvertrouwen en leidt tot herstel van sociale rollen. Van de werkneemsters die niet naar het werk terugkeren doet twintig procent dat vrijwillig. Vijftig procent geeft de eigen gezondheid op als reden voor het verlies van werk.^{15, 31}

Patiënten met borstkanker worden in het algemeen goed begeleid door het behandelteam. De meeste patiënten worden multidisciplinair behandeld en hebben contact (gehad) met een mammacareverpleegkundige. De kans dat zij goed geïnformeerd zijn over hun ziekte en over het voor hen relevante hulpaanbod is groot. Desondanks zijn veel patiënten niet voorbereid op de re-integratie in arbeid. In ongeveer de helft van de gevallen wordt de terugkeer naar het werk niet met de behandelend arts besproken. Veel patiënten blijken bovendien hun angst- en depressieklachten niet aan hun behandelaar te melden.³²

De bedrijfsarts heeft dan ook belangrijke taken in de begeleiding en bij het beoordelen van belemmeringen voor de re-integratie die mogelijk het gevolg zijn van comorbiditeit. Hierbij kan gedacht worden aan een depressieve stoornis, maar ook aan een angststoornis, overspanning of somatische comorbiditeit. Na een recidief of metastasering worden patiënten nog ingrijpender geconfronteerd met het levensbedreigende karakter van hun aandoening. Angst, boosheid, teleurstelling, schuldgevoelens en rouw zijn belangrijke emoties in deze fase.

Er is een gebrek aan specifieke interventies en interventieonderzoeken op het gebied van begeleiding en re-integratie van kankerpatiënten naar werk. Evidence based richtlijnen zijn er nog niet. Algemene regels voor de re-integratie en ervaring bij andere re-integratieprocessen moeten dan ook als leidraad dienen. Er kan wel een aantal aandachtspunten geformuleerd worden.

Aandachtspunten

Percepties en verwachtingen van de werkneemster. De verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de gevolgen van de ziekte en het verloop van het herstel, zijn in veel gevallen voorspellend voor de duur van het verzuim.¹⁰ Als een negatieve verwachting op een onjuiste veronderstelling berust, kan een hierop gerichte interventie geadviseerd worden om betrokkene weer het gevoel van controle te geven. In dat geval kan cognitieve gedragstherapie aangewezen zijn.⁹ Door het ziekteproces kan betrokkene ook haar persoonlijke doelen in het leven bijstellen en het belang dat betaalde arbeid voor haar heeft anders gaan waarderen.

Vermoeidheid. Ernstige en langdurige vermoeidheid is een krachtige voorspeller voor het uitblijven van (volledige) werkhervatting.³¹ Om de re-integratie te bevorderen lijkt deelname aan een van de revalidatieprogramma’s aangewezen. De vermoeidheidsklachten kunnen echter zo ernstig zijn, dat deelname aan een aangepast programma nodig is. Deze interventie is ontwikkeld voor CVS, aangepast voor chronische vermoeidheid bij kanker en effectief gebleken.^{14, 33}

Werkgerelateerde factoren. Factoren die de terugkeer in positieve zin beïnvloeden zijn:¹⁰

• – een positieve houding van collega’s en leidinggevenden ten aanzien van borstkanker en terugkeer

• – bereidheid om het aantal uren en de zwaarte van het werk, de hoeveelheid werk of de piekbelasting aan te passen aan de functionele mogelijkheden

• – aanpassing van onregelmatige diensten en nachtdiensten; hierbij kan onder andere gedacht worden aan functies in de zorg – verpleegkundigen en artsen – en executieve functies bij brandweer en politie.

Lichamelijk en psychisch zwaar werk en een discriminerende bejegening zijn factoren die de terugkeer belemmeren.

Voor patiënten die behandeld zijn voor borstkanker en die werkzaam zijn in de zorg, kan de zorg voor en de omgang met patiënten met kanker, naast de fysieke zwaarte van het werk, een extra belasting betekenen.

Overleg behandelende sector. Overleg met de behandelende sector is van belang met het oog op continuïteit van zorg, inzicht in de aard van de behandeling en een gedeelde kennis over de prognose.³²

Gemetastaseerde borstkanker. De prognose bij aangetoonde metastasen op afstand is infaust. De levensverwachting kan echter in belangrijke mate variëren. Met name patiënten die hormonaal behandeld worden en een langdurige remissie doormaken, kunnen gedurende vele jaren relatief klachtenvrij zijn.⁸ Voor de begeleiding en arbeidsmogelijkheden zijn ook in dit geval zowel de ziektespecifieke diagnostiek als de persoonsgebonden factoren van belang.¹⁰

De ziektespecifieke diagnostiek kan een goede indicatie geven van de uitgebreidheid en de locatie(s) van de metastasen en de gevolgen daarvan voor het functioneren. Deze bevindingen dienen betrokken te worden bij het inschatten van de arbeidsmogelijkheden. Voor de prognose lijken de gezondheidsgerelateerde klachten van nog meer belang. Er zijn goede aanwijzingen dat de kwaliteit van leven die de patiënte zélf ervaart in dit geval een betere voorspeller is dan sommige conventionele prognostische criteria, zoals bijvoorbeeld de uitgebreidheid van de metastasen.^{11, 34}

De begeleiding en advisering in dit stadium van de ziekte moeten volledig afgestemd worden op de individuele situatie van de patiënt. Het leven met metastasen zal in veel gevallen de belastbaarheid negatief beïnvloeden. Ook is er geen sprake van een langdurig stabiele situatie. Voor de continuïteit van zorg kan regelmatig overleg met de behandelende sector wenselijk zijn. In dit stadium is respect voor de inschatting die patiënte heeft van haar eigen mogelijkheden en voor haar levensplan maatgevend voor het beleid.

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werkneemster met borstkanker voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom 2005. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2005.

2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lymfoedeem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2005.

3 de Bock GH, Beusmans GHMI, Hinloopen R, Roelfsema WJ, Wiersma T. NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. Huisarts & Wetenschap 2002; 45(9): 466–472.

4 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Mammacarcinoom: screening en diagnostiek. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 1999.

5 Drolet M, Maunsell E, Mondor M, Brisson C, Brisson J, Masse B e.a. Work absence after breast cancer diagnosis: a population-based study. CMAJ 2005; 173(7): 765–771.

6 van Weert E, Hoekstra-Weebers J, Grol B, Otter R, Arendzen HJ, Postema K e.a. A multidimensional cancer rehabilitation program for cancer survivors: effectiveness on health-related quality of life. J Psychosom Res 2005; 58(6): 485–496.

7 Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, Eisma WH, Szabo BG, Groothoff JW e.a. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003; 29(3): 229–238.

8 Van de Velde CJH, Schornagel JH, Bartelink H. Mammatumoren. In: Van de Velde CJH, van Krieken JHJM, de Mulder PHM, Vermorken JB, editors. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 345–360.

9 De Haes JCJM, Gualthérie van Weezel LM. Kanker. In: Kaptein AA, Beunderman R, Dekker J, Vingerhoets AJJM, editors. Psychologie en geneeskunde. Behavioural medicine. Houten/Diemen: Bohn Stafleu van Loghum; 2006: 115–136.

10 Verbeek J, Spelten R. Work. In: Feuerstein M, editor. The handbook of cancer survivorship. New York: Springer; 2007.

11 Sprangers MAG, Aaronson NK, de Haes JCJM. Onderzoek naar de kwaliteit van leven van kankerpatiëtnen. In: Van de Velde CJH, van Krieken JHJM, de Mulder PHM, Vermorken JB, editors. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 513–518.

12 Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Bernaards C, Rowland JH, Meyerowitz BE e.a. Fatigue in long-term breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer 2006; 106(4): 751–758.

13 Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Rowland JH, Meyerowitz BE, Belin TR. Fatigue in breast cancer survivors: occurrence, correlates, and impact on quality of life. J Clin Oncol 2000; 18(4): 743–753.

14 Servaes P, Verhagen S, Bleijenberg G. Determinants of chronic fatigue in disease-free breast cancer patients: a cross-sectional study. Ann Oncol 2002; 13(4): 589–598.

15 Curt GA. Fatigue in cancer. BMJ 2001; 322(7302): 1560.

16 de Haes H, Olschewski M, Kaufmann M, Schumacher M, Jonat W, Sauerbrei W. Quality of life in goserelin-treated versus cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil-treated premenopausal and perimenopausal patients with node-positive, early breast cancer: the Zoladex Early Breast Cancer Research Association Trialists Group. J Clin Oncol 2003; 21(24): 4510–4516.

17 Willemse PHB, De Vries EGE. De plaats van trastuzumab bij het mammacarcinoom in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150(14): 770–775.

18 Van Nes JGH, Seynaeve C, Van de Velde CJH, Nortier JWR. Optimale adjuvante hormonale therapie bij postmenopauzale vrouwen met een hormoongevoelig mammacarcinoom: tamoxifen en de aromataseremmers anastrozol, exemestaan en letrozol. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150(52): 2863–2869.

19 Rietman J, Dijkstra P, Debreczeni R, Geertzen J, Robinson D, De Vries J. Impairments, disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disabil Rehabil 2004; 26(2): 78–84.

20 Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Factors associated with the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: a match pair case-control study. Lymphology 2002; 35(2): 59–71.

21 Fallowfield LJ, Hall A, Maguire GP, Baum M. Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial. BMJ 1990; 301(6752): 575–580.

22 Schadé A, Marquenie L. Angststoornis door een middel en angststoornis door een somatische aandoening. In: Van Balkom AJLM, Van Oppen P, Van Dyck R, editors. Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001: 136–145.

23 Korstjens I, Mesters I, van der Peet E, Gijsen B, van den Borne B. Quality of life of cancer survivors after physical and psychosocial rehabilitation. Eur J Cancer Prev 2006; 15(6): 541–547.

24 Korstjens I, May-de Groot A, van Weert E, Mesters I. Quality of life after multidisciplinary cancer rehabilitation combining physical training and psycho-education. Psycho-Oncology 2006; 15(S293)

25 May-de Groot A, van Weert E, Korstjens I, Trijsburg RW, Ros WJG. Effect of an oncological rehabilitation program on physical fitness in cancer survivors. Psycho-Oncology 2006; 15: S319.

26 van Weert E, May-de Groot A, Korstjens I, van der Schans CP, Hoekstra-Weebers J. Effect of an oncological rehabilitation program on fatigue in cancer survivors. Psycho-Oncology 2006; 15: S443.

27 van Weert E, Hoekstra-Weebers JE, Grol BM, Otter R, Arendzen JH, Postema K e.a. Physical functioning and quality of life after cancer rehabilitation. Int J Rehabil Res 2004; 27(1): 27–35.

28 van der Peet E. Een systematische literatuursearch naar revalidatieprogramma's voor (ex-) kankerpatiënten. Stichting Herstel & Balans, 2005. http://herstelenbalans.ecommany.com/ publicaties/index.php, 16-01-2007.

29 Gijsen BCM, Koppejan-Rensenbrink AG. Herstel & Balans. Groepsrevalidatie in de oncologie. Tijdschrift Kanker 2003: 36–39

30 Maunsell E, Drolet M, Brisson J, Brisson C, Masse B, Deschenes L. Work situation after breast cancer: results from a population-based study. J Natl Cancer Inst 2004; 96(24): 1813–1822.

31 Spelten ER, Verbeek JH, Uitterhoeve AL, Ansink AC, van der Lelie J, de Reijke TM e.a. Cancer, fatigue and the return of patients to work-a prospective cohort study. Eur J Cancer 2003; 39(11): 1562–1567.

32 Verbeek J, Spelten E, Kammeijer M, Sprangers M. Return to work of cancer survivors: a prospective cohort study into the quality of rehabilitation by occupational physicians. Occup Environ Med 2003; 60(5): 352–357.

33 Gielissen MF, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G. Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2006; 24(30): 4882–4887.

34 Efficace F, Bottomley A. Toward a clearer understanding of the prognostic value of health-related quality-of-life parameters in breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23(6): 1335–1336.

35 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na of en, zo ja, op welke terreinen bij de werknemer sprake is van functiestoornissen, beperkingen en participatieproblemen:

• – Aard en ernst van klachten en ervaren belemmeringen:

  • • Wat waren de klachten en ervaren belemmeringen bij aanvang van de verzuimbegeleiding door de bedrijfsarts en wat was het beloop?

• – Diagnostiek:

  • • Is een oorzaak voor de beroerte vastgesteld en, zo ja, welke? (2.1, 3.1)

  • • Was sprake van vroege comorbiditeit, bijvoorbeeld cardiaal of endocrien?

  • • Heeft nadere diagnostiek plaatsgevonden naar de gevolgen van de beroerte voor het functioneren, zoals neuropsychologisch onderzoek? Is een neuropsychologisch rapport beschikbaar? (3.4, 4.1)

  • • Heeft de bedrijfsarts nog diagnostische bevindingen gedaan in de loop van de begeleiding (bijvoorbeeld later ontstane comorbiditeit, zoals een depressieve stoornis)?

• – Behandeling en revalidatie: (4.2)

  • • Hoe was het verloop van de revalidatie en waarop was deze gericht?

  • • Is sprake geweest van training van concrete vaardigheden voor het verrichten van arbeid?

  • • Zijn er beperkingen voor het verrichten van werk die nog voor (aanvullende) training in aanmerking komen?

  • • Welke medicatie gebruikt de patiënt?

  • • Welke hulpmiddelen gebruikt de patiënt?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Heeft de werknemer de oefenadviezen tijdens de revalidatie opgevolgd?

  • • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer en diens omgeving:

  • • Zijn er factoren in de omgeving van de werknemer die de re-integratie bemoeilijken, zoals onvoldoende zorg en ondersteuning door naasten, of belastende psychosociale omstandigheden?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

  • • Zijn er nog voorzieningen in de thuissituatie nodig voor het optimaal functioneren van betrokkene?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in eigen en aangepast werk:

  • • Zijn er factoren die de werkhervatting in eigen werk in de weg staan, zoals onvoldoende steun van leidinggevende en collega’s of taakeisen waaraan betrokkene gezien zijn beperkingen niet kan voldoen?

  • • Is het gebruik van medicatie en/of hulpmiddelen een belemmering voor het hervatten in eigen werk? Zijn aanpassingen in de werksituatie nodig?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?

  • • Indien besloten is dat de werknemer niet in eigen werk kon terugkeren: op welk moment is dat besloten en wat waren de motieven?

• – Werkhervatting: (5)

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Indien de bedrijfsarts meent dat de werknemer niet in staat is tot arbeid: is dat onvermogen aannemelijk op grond van de thans bekende beperkingen?

  • • Welke inspanningen hebben de werknemer en de werkgever geleverd om werkhervatting in eigen of ander werk te realiseren?

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is het plan van aanpak bijgesteld?

De verzekeringsarts is zich ervan bewust dat iemand die een beroerte heeft doorgemaakt niet in alle gevallen in staat is zijn beperkingen goed in te schatten. Dit geldt met name als de beperkingen het gevolg zijn van stoornissen in de hogere cognitieve functies zoals het abstractievermogen en het overzicht over gecompliceerde processen. Betrokkene is zich deze beperkingen vaak niet bewust, hij klaagt er niet over en voor zover hij zich realiseert dat dingen niet goed gaan, kan hij geneigd zijn dit te bagatelliseren of de oorzaak buiten zichzelf te zoeken. De communicatie tijdens het spreekuur kan bemoeilijkt worden door bijvoorbeeld afasie.

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

  • • de oorzaken van het uitblijven van medisch herstel en werkhervatting

  • • zijn functionele mogelijkheden

  • • zijn huidige behandeling

  • • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • belemmeringen van herstel en hervatting in het werk, bijvoorbeeld door een te zware fysieke of psychische belasting in het werk of onvoldoende steun van leidinggevende of collega’s

  • • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor de beoordeling

• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat doet hij op een ‘gemiddelde’ dag of door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

De anamnese is gericht op een verdieping van het inzicht van de verzekeringsarts in de mogelijke gevolgen van de beroerte voor het cognitief en emotioneel functioneren en op het diagnosticeren van mogelijke lichamelijke en psychische comorbiditeit. Indien de verzekeringsarts in gelegenheid is om een heteroanamnese af te nemen, bijvoorbeeld als de partner van onderzochte mee naar het spreekuur is gekomen, maakt hij daarvan in gepaste mate gebruik, tenzij onderzochte daar bezwaar tegen heeft.

De verzekeringsarts is tijdens het medisch onderzoek met name alert op:

• – depressieve stoornis

• – angststoornis

• – vermoeidheidsklachten

• – epilepsie

• – pijnklachten, bijvoorbeeld schouder-handsyndroom

• – psychosociale problematiek

• – veranderingen in de persoonlijkheid die voor het sociaal functioneren van belang zijn.

Het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd op geleide van de aanwezige klachten, beperkingen en de aanwezigheid of het vermoeden van comorbiditeit. De verzekeringsarts is tevens alert op:

• – cardiale en vasculaire aandoeningen, met name atriumfibrilleren, hypertensie en circulatiestoornissen

• – neglect (vooral te constateren tijdens het aan- en uitkleden)

• – (gevolgen van) diabetes mellitus.

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

De verzekeringsarts overweegt expertise in te roepen in geval van:

• – twijfel over de comorbide diagnose(n) en de nog te benutten revalidatie- en behandelmogelijkheden, voor zover relevant voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose

• – onvoldoende kennis en informatie over de neuropsychologische gevolgen van de beroerte

• – langdurig stagneren van re-integratie om onbekende redenen, ondanks adequate behandeling en begeleiding.

• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de stoornissen en beperkingen en andere redenen voor het uitblijven van een (volledige) re-integratie van de werknemer en geeft zo nodig feedback aan bedrijfsarts of behandelaar(s). De verzekeringsarts realiseert zich dat de re-integratie soms kan stagneren om onvoorziene en onverwachte redenen, waaronder relationele aspecten in het werk.

• – Hij betrekt de analyse van het uitblijven van de re-integratie bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

• – De verzekeringsarts kan tot de conclusie komen dat niet alle kansen voor revalidatie, training en re-integratie zijn benut.

De doorsnee CVA-patiënt bestaat niet. Een groot aantal, met name jongere CVA-patiënten, hervat het werk geheel of grotendeels binnen de termijn van twee jaar. Er zijn echter ook patiënten bij wie de beoordeling van de functionele mogelijkheden na twee jaar nog uiterst complex is. In die gevallen moet de verzekeringsarts daartoe expertise inroepen.

De beperkingen kunnen zich voordoen in alle rubrieken van de Functionele mogelijkhedenlijst. Er kunnen ook beperkingen zijn die niet op de gebruikelijke manier in de Functionele mogelijkhedenlijst kunnen worden weergegeven en die de verzekeringsarts apart moet vermelden. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij apraxie en neglect. Ook kunnen er stoornissen zijn, bijvoorbeeld een specifieke aandachtsstoornis, die niet gedekt worden door de definities in de Functionele mogelijkhedenlijst. Ook die zal de verzekeringsarts apart moeten vermelden. Daar komt bij dat er vaak een samenhang is tussen de beperkingen in de verschillende rubrieken. Om al deze redenen zal het vaak nodig zijn de verzekeringsarts te betrekken bij de professionele eindselectie.

• – In de regel is twee jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct uit de beroerte voortvloeiende stoornissen.

• – Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de patiënten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Een aantal patiënten verkeert nog in een aanpassingsproces; bij hen is er kans op een verbetering van het functioneren. Anderzijds is er een groep die geleidelijk slechter gaat functioneren.

• – Bij de inschatting van het te verwachten beloop moet rekening worden gehouden met:

  • • bekende risicofactoren

  • • het verloop van het herstel tot op heden

  • • de nog te benutten revalidatiemogelijkheden en werk(plek)aanpassingen

  • • relevante comorbiditeit en de samenhang tussen de verschillende ziektebeelden.

• – Bij volledige arbeidsongeschiktheid die voortvloeit uit de directe gevolgen van de beroerte kan in redelijkheid geen herstel verwacht worden. Komt volledige arbeidsongeschiktheid mede voort uit behandelbare comorbiditeit, dan dient de prognose te worden beoordeeld.

• – Als verder herstel van de functionele mogelijkheden, aanpassingen of behandeling van de comorbiditeit mogelijk zijn, dan verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid en dat de mogelijkheden van voorzieningen of aanpassingen onderzocht worden.

• – Komt de verzekeringsarts tot de conclusie dat de behandelmogelijkheden (waarschijnlijk) onvoldoende benut worden of dat sprake is van niet eerder gediagnosticeerde comorbiditeit, dan overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts, behandelend specialist of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie: welke doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een beroerte. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werknemer twee jaar na een beroerte te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de NHG-Standaard CVA, de Richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, de publicatie Revalidatie na een beroerte. Richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners van de Nederlandse Hartstichting, de KNGF-richtlijn Beroerte en de NHG-Standaard TIA.^1–5

Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

In de literatuur wordt een grote spreiding gevonden in het percentage patiënten dat na een beroerte weer aan het werk komt. De verschillende onderzoeken zijn echter niet altijd vergelijkbaar, door verschillen in leeftijd, de definitie van het begrip werkhervatting, de neurologische diagnosen en de follow-up periode.

Kappelle en collega’s verrichten in 1994 een follow-up onderzoek onder 296 patiënten met een herseninfarct in de leeftijd van 15 tot 45 jaar. Van de overlevenden keerde 42 procent terug naar werk.¹² Een vergelijkbaar percentage, 43 procent, werd gevonden in 1990 bij een groep van 56 patiënten in de leeftijd van 17 tot 45 jaar. Andere onderzoekers vonden in vergelijkbare leeftijdsgroepen percentages van 53 tot 73 procent.^13,22–24

Milandre en anderen onderzochten een groep van 52 patiënten met een herseninfarct in de leeftijd van 16 tot 35 jaar.¹⁰ Van deze groep keerde 74 procent terug naar het werk. Onderzoek onder oudere werknemers laat lagere percentages zien. Wozniak en medewerkers vonden in een groep van 109 werknemers met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar een hervattingspercentage van 53 procent, waarvan 85 procent full-time.²⁵ Zij namen een positieve correlatie waar tussen jongere leeftijd en werkhervatting.

In geen van de onderzoeken wordt gerapporteerd hoe de re-integratie had plaatsgevonden. In artikelen waarin melding gemaakt wordt van werkaanpassingen, was daarvan sprake in ongeveer een kwart van de gevallen.^13,15,22 Slechts de helft van de werknemers keerde terug in zijn oude werk.²² Als positieve factoren voor werkhervatting worden genoemd: normale spierkracht, zelfstandig kunnen lopen, het ontbreken van cognitieve stoornissen, het verrichten van bureau-werkzaamheden en een goede medewerking aan de revalidatie.^26,27 Depressie is negatief geassocieerd met werkhervatting.²⁷ Er werd geen verband aangetoond tussen de lokalisatie van de ischemie en werkhervatting.²⁵ Ook bij een focaal letsel kunnen meer algemene beperkingen voorkomen dan vroeger werd aangenomen. De gemiddelde tijdsduur tussen beroerte en werkhervatting loopt in verschillende onderzoeken uiteen van acht tot achttien maanden, met een spreiding van enkele dagen tot veertig maanden.^22,27

Gezien de grote verschillen in aard en ernst van de stoornissen bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt, kunnen geen algemene richtlijnen worden geformuleerd voor de re-integratie en werkhervatting. Maar op basis van praktijkervaring kunnen wel enkele aandachtspunten en handvatten gegeven worden.*

Cognitieve stoornissen vormen in het algemeen de belangrijkste belemmeringen voor een goed verlopende re-integratie, met name als een werknemer zijn eigen stoornis(sen) niet goed kan inschatten en zijn mogelijkheden overschat. In veel gevallen is er in het begin bij alle betrokkenen veel begrip en inzet om van de terugkeer een succes te maken. Deze steun kan echter afbrokkelen als de aanvankelijke verwachtingen niet uitkomen. De arbeidsprestaties en de hoeveelheid tijd die met de begeleiding gemoeid is, kunnen tegenvallen. Ook relationele aspecten kunnen een rol spelen. Er kunnen bijvoorbeeld (subtiele) karakterveranderingen hebben plaatsgevonden die de scherpe kantjes van de premorbide persoonlijkheid van de werknemer versterken. Of er zijn gedragsveranderingen die vervreemdend werken of irritatie opwekken bij leidinggevenden en collega’s. Ook een niet herkende depressieve episode kan de arbeidsverhoudingen onder druk zetten.

Geadviseerd wordt om in de gevallen waarin een neuropsychologische stoornis aanwezig is of vermoed wordt, gebruik te maken van neuropsychologisch onderzoek. Als er al een onderzoek in de revalidatiefase heeft plaatsgevonden, kan de bedrijfsarts dit, in overleg met betrokkene, raadplegen. Is dat niet het geval, dan zal een expertise moeten worden aangevraagd. Helaas blijkt in de praktijk dat financiering door de werkgever problemen kan opleveren.

De bedrijfsarts en ook de verzekeringsarts dienen zich te realiseren dat een neuropsychologisch onderzoek niet alle cognitieve, emotionele en gedragsmatige problemen nauwkeurig in kaart kan brengen en dat het beeld in de loop der tijd niet stabiel is. Voor een zorgvuldig gebruik van de onderzoeksresultaten is een vergelijking met het feitelijk functioneren in de praktijk noodzakelijk. Bedrijfsfysiotherapeut, ergotherapeut of arbeidsdeskundige kunnen de werknemer observeren in zijn werksituatie. Bovendien kunnen zij advies uitbrengen over wenselijke aanpassingen in het werk.

Vermoeidheidklachten en gering uithoudingsvermogen kunnen in de loop van een werkdag of bij te zware belasting, de prestaties negatief beïnvloeden. In de begeleiding dient hiermee rekening gehouden te worden.

Aandachtspunten bij de re-integratie zijn:

• – Overleg en samenwerking binnen de behandelende sector en met belanghebbenden en bedrijfsarts zijn noodzakelijk. Met name degenen die bij revalidatie en re-integratie betrokken zijn moeten hierin participeren. Cognitieve en fysieke trainingen in de revalidatiesetting(s) generaliseren niet altijd naar relevante andere situaties. Om die reden moeten bepaalde aspecten soms opnieuw of specifiek getraind worden in de beoogde werksituatie (4.2.2).

• – De percepties en verwachtingen van alle betrokkenen ten aanzien van de re-integratie verdienen de aandacht van de bedrijfsarts. Als ze op onjuiste veronderstellingen berusten, moet dat aan de orde worden gesteld. Het beloop en de uitkomst van het re-integratieproces kunnen niet altijd voorspeld worden. Door zich vroegtijdig aan voorspellingen te wagen kan de bedrijfsarts, als zijn uitspraken niet bewaarheid worden, de werknemer ontmoedigen en zijn krediet bij werkgever en collega’s verspelen.

• – Tijdige en deskundige advisering over aanpassingen in de werksituatie is aangewezen.

• – Als verwijzing naar een psycholoog noodzakelijk is, dient gekozen te worden voor een psycholoog die ervaring heeft in het behandelen van patiënten met hersenletsel.

* Er is geen richtlijn voor bedrijfsartsen voor de begeleiding en re-integratie van patiënten met hersenletsel of CVA.

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een beroerte voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1 Verhoeven S, Beusmans GHMI, Van Bentum STB, Van Binsbergen JJ, Pleumeekers HJCM, Schuling J e.a. NHG-Standaard CVA. Huisarts & Wetenschap 2004; 47(10): 458–467.

2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Beroerte. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2000.

3 Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte. Richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2001.

4 Van Peppen RPS, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH e.a. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort: KNGF; 2004.

5 Van Binsbergen JJ, Verhoeven S, Van Bentum STB, Schuling J, Beusmans GHMI, Pleumeekers HJCM e.a. NHG-standaard TIA (eerste herziening). Huisarts & Wetenschap 2004; 47(10): 458–467.

6 Bots ML, Van Dis SJ. Beroerte. Cijfers en feiten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006.

7 Bots ML, Berger-van Sijl M, Jager-Geurts MH, Bos M, Reitsma JB, Breteler MMB e.a. Incidentie van cerebrovasculaire ziekte in Nederland in 2000. In: Jager-Geurts MH, Peters RJG, Van Dis SJ, Bots ML, editors. Hart- en vaatziekten in Nederland, 2006, cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006: 35–56.

8 van den Berg Jeths A, Timmermans JM, Hoeymans N, Woittiez IB. Ouderen nu en in de toekomst. Gezondheid, verpleging en verzorging 2000–2020. Bilthoven: RIVM/SCP; 2004: RIVM 270502001.

9 Leys D. [Ischemic strokes in young adults]. Rev Med Interne 2003; 24(9): 585–593.

10 Milandre L, Brosset C, Habib G, Graziani N, Khalil R. [Cerebral infarction in patients aged 16 to 35 years. Prospective study of 52 cases]. Presse Med 1994; 23(35): 1603–1608.

11 Prevo AJH, Kappelle LJ. CVA. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, editors. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1998.

12 Kappelle LJ, Adams HP, Jr., Heffner ML, Torner JC, Gomez F, Biller J. Prognosis of young adults with ischemic stroke. A long-term follow-up study assessing recurrent vascular events and functional outcome in the Iowa Registry of Stroke in Young Adults. Stroke 1994; 25(7): 1360–1365.

13 Musolino R, La Spina P, Granata A, Gallitto G, Leggiadro N, Carerj S e.a. Ischaemic stroke in young people: a prospective and long-term follow-up study. Cerebrovasc Dis 2003; 15(1-2): 121–128.

14 Marini C, Totaro R, Carolei A. Long-term prognosis of cerebral ischemia in young adults. National Research Council Study Group on Stroke in the Young. Stroke 1999; 30(11): 2320–2325.

15 Varona JF, Bermejo F, Guerra JM, Molina JA. Long-term prognosis of ischemic stroke in young adults. Study of 272 cases. J Neurol 2004; 251(12): 1507–1514.

16 Van Bennekom CAM, Van Heugten CM. Revalidatie na een beroerte 1: Lange termijn gevolgen. In: Franke C, Limburg M, editors. Handboek Cerebrovasculaire aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom; 2006: 317–331.

17 Prevo AJH, Dijkman MMTT, Le Fèvre FAM. Stoornissen en beperkingen door een ernstig invaliderend herseninfarct bij opname in een revalidatiecentrum en een halfjaar na de beroerte. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142(12): 637–640.

18 Van Heugten C, Rasquin S, Winkens I, Beusmans GHMI, Verhey F. Cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen van het CVA. Signaleringslijst voor zorgverleners. In: Visser-Meily A, Van Heugten C. Zorg voor de mantelzorg. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2004:

19 Nederlandse Hartstichting. Psychosociale zorg bij hart- en vaatziekten. Hartfalen, coronaire hartziekten en cerebrovasculair accident. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006.

20 Teasell RW, McRae MP, Finestone HM. Social issues in the rehabilitation of younger stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(2): 205–209.

21 van de Port I, Kwakkel G, van W, I, Lindeman E. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke: a prospective cohort study. Stroke 2006; 37(1): 167–171.

22 Neau JP, Ingrand P, Mouille-Brachet C, Rosier MP, Couderq C, Alvarez A e.a. Functional recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults. Cerebrovasc Dis 1998; 8(5): 296–302.

23 Alfassa S, Ronen R, Ring H, Dynia A, Tamir A, Eldar R. [Quality of life in younger adults (17-49) after first stroke--a two year follow-up]. Harefuah 1997; 133(7–8): 249–54, 336.

24 Rodriguez J, Exposito JA, Salvador J, Ferrand P, Perez JC, del Pino R. [Functional recovery and return to work in the young patient after a stroke]. Neurologia 2004; 19(4): 160–167.

25 Wozniak MA, Kittner SJ, Price TR, Hebel JR, Sloan MA, Gardner JF. Stroke location is not associated with return to work after first ischemic stroke. Stroke 1999; 30(12): 2568–2573.

26 Vestling M, Tufvesson B, Iwarsson S. Indicators for return to work after stroke and the importance of work for subjective well-being and life satisfaction. J Rehabil Med 2003; 35(3): 127–131.

27 Saeki S, Ogata H, Okubo T, Takahashi K, Hoshuyama T. Return to work after stroke. A follow-up study. Stroke 1995; 26(3): 399–401.

28 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

29 Tofler GH, Muller JE. Triggering of acute cardiovascular disease and potential preventive strategies. Circulation 2006; 114(17): 1863–1872.

30 Schnall P, Belkic K, Landsbergis P, Baker D. Why the workplace and cardiovascular disease? Occup Med 2000; 15(1): 1–6, iii.

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na:

• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:

  • • Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen, voorafgaand aan en aan het begin van het verzuim, en wat was het beloop? (3.5)*

  • • Wat was de directe aanleiding voor de werknemer om zich ziek te melden?

• – Diagnostiek:

  • • Welke diagnose is bij aanvang van het verzuim gesteld naar aanleiding van de klachten en symptomen? (4.3) Was ook sprake van comorbiditeit? (4.4)

  • • Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien? Zo ja, op welke gronden?

  • • Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar? Zo ja, wanneer?

• – Behandeling:

  • • Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar tweedelijnszorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim en naar wie? (4.5)

  • • Indien betrokkene verwezen is, is er dan sprake geweest van cognitieve gedragstherapie (CGT) voor CVS? (4.5)

  • • Hebben de behandelaars geadviseerd inzake stapsgewijze uitbreiding van dagelijkse activiteiten en werkzaamheden?

  • • Heeft de patiënt gebruik gemaakt van alternatieve geneeswijzen en, zo ja, in welke mate en waarom?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Welke verklaring heeft de patiënt zelf voor zijn klachten?

  • • Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen opgevolgd? Heeft de werknemer de behandeling op eigen initiatief voortijdig beëindigd?

  • • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (3)

  • • Was in het werk sprake van bekende factoren die de CVS-klachten kunnen uitlokken, verergeren of instandhouden, zoals acute psychologische stress en emotioneel belastende gebeurtenissen?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke) aanpassing van het werk?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer: (3)

  • • Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan of voortbestaan van CVS?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

• – Werkhervatting: (5)

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Was sprake van verschil van mening tussen de bedrijfsarts en de werknemer over belastbaarheid of diagnose? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol.

Als de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een CVS realiseert hij zich dat er bij zowel artsen als patiënten verschillende opvattingen over deze aandoening bestaan, die regelmatig aanleiding zijn voor controverses. Dit kan op de communicatie tussen arts en patiënt zijn weerslag hebben. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel creëert hij voldoende ruimte om de verzekerde ook zijn eigen verhaal te laten vertellen.

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

  • • zijn mogelijkheden en beperkingen in eigen werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren

  • • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting

  • • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden

  • • wat hij (nog) zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • belemmeringen van herstel en hervatting in het werk

  • • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling

  • • de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

  • • de zorg en hulp die hij ontvangt van anderen, bijvoorbeeld partner, gezinsleden, kennissen, thuiszorg, en wat, volgens betrokkene, hun visie is op de klachten en symptomen

  • • de door betrokkene ervaren beperkingen, waaronder die van cognitieve aard

  • • actuele herstelbelemmerende factoren in privé- en zorgomgeving

  • • actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

De verzekeringsarts observeert tijdens het gesprek de cliënt. Indien hij de indruk heeft dat er sprake is van discrepanties tussen de klachten en het geobserveerde gedrag, verdiept hij de anamnese op dit punt en bespreekt hij zijn bevindingen met onderzochte.

Het onderzoek is gericht op:

• – Diagnostiek van het CVS (4.2): de verzekeringsarts gaat door middel van eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose CVS op de werknemer van toepassing is. Hij weegt af of een lichamelijk onderzoek aangewezen is.

• – Differentiële diagnostiek (4.4): de verzekeringsarts stelt door middel van eigen anamnestisch onderzoek vast of sprake is van:

  • • depressieve stoornis

  • • somatisatiestoornis

  • • angststoornis

  • • overspanning.

• – Comorbiditeit (4.4): de comorbiditeit kan zowel somatisch als psychisch van aard zijn. Bij aanwijzingen in de anamnese voor comorbiditeit verricht de verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.

• – De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

• – Indien de patiënt ten tijde van de beoordeling in behandeling is, overlegt de verzekeringsarts met de behandelaar. Hij informeert naar de aard van de behandeling, de behandeldoelen en het beloop van het behandelproces.

De verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van:

• – twijfel over de diagnostiek van CVS en comorbiditeit

• – gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelings- en re-integratiemogelijkheden.

• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over aard en ernst van de aandoening, behandeling en begeleiding. Hij doet dat in de wetenschap dat het bij CVS van belang is dat alle betrokken zorgverleners en de bedrijfsarts eenzelfde beleid voeren en dat werkhervatting een van de doelen is. Hij vormt zich een oordeel over de aanwezigheid van factoren die de klachten in stand kunnen houden en de wijze waarop daarmee rekening is gehouden. (3.4)

• – Hij betrekt zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

Indien de verzekeringsarts heeft vastgesteld dat er sprake is van CVS, dan betrekt hij in zijn overwegingen dat dit een reële en invaliderende aandoening is. Hij realiseert zich dat het CVS weliswaar algemene kenmerken heeft, maar dat op individueel niveau sprake is van grote verschillen, in aard, ernst en beloop van de aandoening en in de wijze waarop patiënten met hun klachten en beperkingen omgaan. De beperkingen zijn in het algemeen zowel fysiek als cognitief van aard. Hij betrekt zijn observaties en de visie van de cliënt in zijn beoordeling of en in hoeverre bij de werknemer sprake is van beperkingen die passen in een consistent en plausibel geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.

Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met CVS zijn:

• – Persoonlijk functioneren:

  • • hoog handelingstempo

  • • veelvuldige storingen, contacten met verschillende personen tegelijk

  • • deadlines en productiepieken

  • • langer durende mentale inspanning

  • • verhoogd veiligheidsrisico.

• – Fysieke belasting:

  • • tempodwang

  • • energetisch belastende dynamische handelingen, bijvoorbeeld lopen, traplopen, tillen, dragen, frequent uitgevoerde handelingen

  • • energetisch belastende statische houdingen, bijvoorbeeld langdurig staan.

• – Fysieke omgevingseisen:

  • • Geluid.

• – Werktijden en verdeling van werkzaamheden en rust:

  • • perioden per etmaal

  • • uren per dag

  • • uren per week

  • • overige beperkingen ten aanzien van werktijden.

Voor CVS-patiënten kan het van belang zijn fysieke en mentale werkzaamheden en rust regelmatig af te wisselen.

Bij CVS kan sprake zijn van volledige arbeidsongeschiktheid op medische gronden, conform de criteria van het Schattingsbesluit. In het algemeen zijn er echter wel benutbare mogelijkheden.

De prognose van een al langere tijd bestaand CVS is afhankelijk van de vraag of reeds adequate behandeling heeft plaatsgevonden.

• – Indien CGT voor CVS heeft plaatsgevonden en na twee jaar is nog sprake van volledige arbeidsongeschiktheid, dan is de prognose niet gunstig.

• – Patiënten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben bij adequate behandeling een relatief goede prognose.

Voorts betrekt de verzekeringsarts in zijn beoordeling de instandhoudende factoren (3.4) en de mate waarin deze te beïnvloeden zijn.

Behandeling en begeleiding (6.4)

• – Indien betrokkene ten tijde van de beoordeling in CGT voor CVS is, overlegt de verzekeringsarts met de behandelaar. Hij maakt een inschatting van het verdere beloop en plant een heronderzoek om het herstel te evalueren.

• – Indien betrokkene niet in behandeling is, maar er is sprake van een opgaande lijn van herstel, maakt de verzekeringsarts een inschatting van het verdere beloop en plant hij een heronderzoek.

• – Indien betrokkene geen opgaande lijn van herstel vertoont of een behandeling volgt waarvan de effectiviteit niet is aangetoond en nog niet met CGT behandeld is, informeert de verzekeringsarts betrokkene over CGT voor CVS. Hij overlegt met betrokkene, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis: welke doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

1 Inleiding

2 De aandoening

2.1 Kenmerken

2.2 Epidemiologie

3 Ontstaan en beloop

3.1 Ontstaan

3.2 Predisponerende factoren

3.3 Uitlokkende factoren

3.4 Instandhoudende factoren

3.5 Beloop

4 Diagnose en behandeling

4.1 Aandachtspunten

4.2 Diagnostiek

4.3 De CDC-94 definitie

4.4 Differentiële diagnostiek en comorbiditeit

4.5 Behandeling

5 Werkhervatting

6 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling

6.1 Sociaal-medische voorgeschiedenis

6.2 Functionele mogelijkheden

6.3 Te verwachten beloop

6.4 Behandeling en begeleiding

Literatuur

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met CVS. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werknemer met CVS, twee jaar na het begin van het ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij het Gezondheidsraadadvies Het chronische-vermoeidheidssyndroom, de NHG-standaarden Depressieve stoornis (depressie) en Angststoornissen en de multidisciplinaire richtlijnen Depressie 2005 en Angststoornissen 2003.^1–5

Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Chronische-vermoeidheidssyndroom geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

De verzekeringsarts is zich ervan bewust dat adequate advisering gedurende de eerste twee ziektejaren van een werknemer bij wie na verloop van tijd de diagnose CVS wordt gesteld, lastig kan zijn. De aard van de klachten, de somatische attributies en andere cognities, het onvoorspelbare beloop van de vermoeidheid, de moeilijke differentiële diagnostiek en diagnostiek van comorbiditeit en de kwaliteit van de relatie met betrokkene spelen daarbij een rol.

Bij een werknemer die al langere tijd vermoeidheidsklachten heeft voordat hij zich ziek meldt en bij wie voldoende onderzoek naar de mogelijke oorzaak is gedaan, zullen advisering en begeleiding anders verlopen dan bij een werknemer die zich kort na het ontstaan van zijn vermoeidheidsklachten ziek meldt. Weer anders verloopt de begeleiding van een werknemer bij wie de vermoeidheidsklachten pas in de loop van de arbeidsongeschiktheid ontstaan. In het eerste geval kan de diagnose CVS al in een vroeg stadium bekend zijn en kan de begeleiding daarop worden afgestemd. In het laatste geval zal de diagnose pas na een zorgvuldige evaluatie gesteld kunnen worden.

Als de diagnose CVS met voldoende zekerheid gesteld is, zijn zowel de beoordeling van de functionele mogelijkheden als de beoordeling van onderhoudende en herstelbelemmerende factoren van belang. Uitgangspunt bij de begeleiding is dat activiteiten in veel gevallen mogelijk zijn. De wenselijke verdeling van activiteiten en rust moet individueel bepaald te worden.¹⁴ Voor veel CVS-patiënten is het belangrijk om tijdens de werkzaamheden regelmatig rustpauzen in te lassen. Een volledige werkdag is dan niet altijd mogelijk. Een aantal werknemers zal, als gevolg van de ernst van hun klachten en beperkingen, het werk in het geheel niet kunnen hervatten.

Uit onderzoek is gebleken dat bij werknemers met CVS die in eigen of ander werk re-integreerden, in 77 procent van de gevallen aanpassingen nodig waren.¹³ Het ging om de volgende aanpassingen:

• – vermindering van het aantal gewerkte uren per week

• – afstand doen van een leidinggevende functie

• – toename van beeldschermwerkzaamheden

• – verruiming van regelmogelijkheden

• – verlaging kwantitatieve taakeisen

• – toename van sociale steun.

De patiënten die werkten meldden vaak dat zij, wanneer ze hun energie moesten verdelen tussen werk enerzijds en privé en sociaal leven anderzijds, prioriteit gaven aan hun werk. Een deel van hen was na het werk zo vermoeid dat ze tot andere activiteiten niet meer in staat waren.

De praktijk leert ook dat afwisseling van fysieke en mentale inspanning een gunstige invloed kan hebben. Patiënten kunnen soms herstellen van mentale inspanning door het verrichten van lichte fysieke taken of door een stukje te gaan lopen. Verruiming van regelmogelijkheden kan daardoor gunstig zijn voor behoud van werk en werkhervatting.

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met CVS voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1 Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. De Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/ 02.

2 van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614–633.

3 Terluin B, Van Heest FB, Van der Meer K, Neomagus GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a. NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening). Huisarts Wet 2004; 47: 26–37.

4 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.

5 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen 2003. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

6 Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006; 367: 346–355.

7 Heim C, Wagner D, Maloney E, Papanicolaou DA, Solomon L, Jones JF e.a. Early adverse experience and risk for chronic fatigue syndrome: results from a population-based study. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1258–1266.

8 Van Houdenhove B, Neerinckx E, Lysens R, Vertommen H, Van Houdenhove L, Onghena P e.a. Victimization in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence and characteristics. Psychosomatics 2001; 42: 21–28.

9 Luyten P, van Houdenhove B, Cosyns N, van den Broeck A-L. Are patients with chronic fatigue syndrom perfectionistic-or were they? A case-control study. Personality and Individual Differences 2007; in press.

10 Sharpe M, Wilks D. ABC of psychological medicine: Fatigue. BMJ 2002; 325: 480–483.

11 Working Group of the Royal Australasian College of Physicians. Chronic fatigue syndrome. Clinical practice guidelines--2002. Med J Aust 2002; 176 Suppl: S17–S56.

12 Cardol M, Bensing J, Verhaak P, De Bakker D. Moeheid: determinanten, beloop en zorg. Utrecht: NIVEL; 2005.

13 Blatter B, van den Berg R, van Putten D. ME/CVS en werk. Hoofddorp: TNO Arbeid; 2003.

14 CFS/ME Working Group. Report to the Chief Medical Officer of an Indenpendent Working Group. 2002. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4064840, 15-06-2006.

15 Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid. Wat gaat er mis bij de (her)keuring van mensen met ME/ CVS? Groningen: Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid; 2006.

16 Pardaens K, Haagdorens L, Van Wambeke P, Van den BA, Van Houdenhove B. How relevant are exercise capacity measures for evaluating treatment effects in chronic fatigue syndrome? Results from a prospective, multidisciplinary outcome study. Clin Rehabil 2006; 20: 56–66.

17 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

18 Chambers D, Bagnall AM, Hempel S, Forbes C. Interventions for the treatment, management and rehabilitation of patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: an updated systematic review. J R Soc Med 2006; 99: 506–520.

19 van Houdenhove B. What is the aim of cognitive behaviour therapy in patients with chronic fatigue syndrom? Psychother Psychosom 2006; 75: 396–397.

20 Jonker K, van Hemert AM. Behandeling van patiënten met het chronische-vermoeidheidssyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 2067–2068.

21 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

22 Hoogervorst JF. Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal. Den Haag, 9 juni 2005. Tweede Kamer, vergaderjaar 2004–2005, 29 800, XVI, nr. 180.

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens tracht de verzekeringsarts te achterhalen waarom herstel en werkhervatting gestagneerd zijn. Hij gaat na:

• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:

  • • Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen bij aanvang van de verzuimbegeleiding door de bedrijfsarts en wat was het beloop?

• – Diagnostiek: (4.1)*

  • • Welke diagnose(n) is (zijn) gesteld en door wie?

  • • Is er overeenstemming over de diagnose(n) tussen de betrokken disciplines?

  • • Is de werknemer bij onvoldoende herstel na zes tot acht weken door de huisarts naar een neuroloog verwezen?

  • • Heeft nadere diagnostiek plaatsgevonden, zoals beeldvormend onderzoek?

  • • Is sprake van comorbiditeit?

• – Behandeling: (4.3)

  • • Welke behandeling(en) heeft (hebben) plaatsgevonden?

  • • Heeft de cliënt voldoende en juiste voorlichting gekregen over de aandoening, het te verwachten beloop en de mogelijke behandeling?

  • • Zijn in de loop der tijd tegenstrijdige (behandel)adviezen gegeven? Zo ja, hoe is hierop gereageerd door de betrokkenen?

  • • Indien operatieve behandeling heeft plaatsgevonden: wat was de indicatie?

  • • Heeft de werknemer na de operatie deelgenomen aan een oefenprogramma?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Kon de cliënt zich verenigen met de behandeladviezen?

  • • Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen opgevolgd?

  • • Heeft de werknemer zelf (herhaald) aangedrongen op medisch-technisch onderzoek of operatieve behandeling zonder dat hiervoor een medische indicatie was?

  • • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (5)

  • • Was in het werk sprake van factoren die het LRS kunnen doen toenemen of instandhouden, zoals tillen en dragen van lasten, veelvuldig buigen of draaien van de romp of lichaamstrillingen?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:

  • • Is sprake van factoren bij de werknemer zelf of in diens omgeving die de re-integratie bemoeilijken?

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

• – Werkhervatting:

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben werknemer en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol.

Als de verzekeringsarts weet dat er sprake is of is geweest van een LRS, realiseert hij zich dat de prognose van de uitstralende pijn in het been in het algemeen goed is. Paresen en gevoelstoornissen kunnen echter blijven bestaan. Een vertraagde re-integratie kan veroorzaakt worden door de resterende verschijnselen van het LRS, maar ook door de bijkomende lage rugpijn of door andere, bijvoorbeeld psychische of sociale, factoren.

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft voor een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

  • • zijn mogelijkheden en beperkingen in werk en persoonlijk en sociaal functioneren

  • • de oorzaken van de klachten en van het uitblijven van herstel en (volledige) werkhervatting

  • • de mate waarin bewegen en belasten zijn gezondheid schaden

  • • wat hij nog zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • de betekenis van betaalde arbeid in zijn levensplan

• – de lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor de beoordeling

  • • de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, onder meer door te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

  • • de actuele herstelbelemmerende factoren in privé, werk- en zorgomgeving

  • • actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

Het medisch onderzoek bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek en is gericht op:

• – het toetsen en zo nodig zelf stellen van de juiste diagnose(n), inclusief comorbiditeit

• – het bepalen van de ernst van de klachten en stoornissen.

• – De verzekeringsarts is alert op:

• – lokalisatie van de pijn: wel of niet volgens een dermatomaal patroon?

• – de aanwezigheid en ernst van paresen

• – houdingsafhankelijkheid van de pijnklachten

• – (psychische) comorbiditeit.

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

De verzekeringsarts overweegt onderzoek door derden in geval van:

• – gefundeerde twijfel over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor de beoordeling van de belastbaarheid en de prognose

• – gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.

• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.

• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

Twee jaar na het ontstaan van een LRS, waarbij geen comorbiditeit is aangetoond, zullen beperkingen van de functionele mogelijkheden vooral voortkomen uit de resterende neurologische prikkelings- en uitvalsverschijnselen, te weten sensibiliteitsstoornissen, krachtverlies en de blijvende gevolgen van een cauda-syndroom (defecatie- en mictiestoornissen). Rugklachten die het functioneren beperken en die niet aanwijsbaar het gevolg zijn van een specifieke oorzaak dienen beschouwd te worden als aspecifieke lage rugpijn.

Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met een LRS zijn:

• – aanpassing aan fysieke omgevingseisen

  • • trillingsbelasting

• – dynamische handelingen

  • • getordeerd buigen en tillen

  • • lopen, trappenlopen en klimmen

• – statische houdingen

  • • geknield of gehurkt actief zijn

  • • zitten

  • • staan tijdens het werk

  • • gebogen en/of getordeerd actief zijn

• – sociaal functioneren

  • • specifieke voorwaarden in verband met mictie- en defaecatiestoornissen.

Paresen kunnen leiden tot beperkingen voor specifieke vormen van arbeid, bijvoorbeeld autorijden.

Beperkingen die niet of niet alleen het gevolg zijn van neurologische stoornissen, kunnen voortkomen uit comorbiditeit, bijvoorbeeld een chronisch pijnsyndroom, zoals chronische aspecifieke lage rugpijn.

• – De prognose van langer bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen is ongunstig.

• – Voor de prognose van aspecifieke lage rugpijn na twee jaar ziekteverzuim wordt verwezen naar het desbetreffende protocol.

• – Als sprake is van reeds lang bestaande prikkelings- en neurologische uitvalsverschijnselen, gaat de verzekeringsarts na of de functionele mogelijkheden door voorzieningen en aanpassingen nog kunnen verbeteren en overlegt en adviseert hij dienaangaande.

• – Wanneer (volledige) re-integratie is uitgebleven door andere oorzaken dan de neurologische stoornissen van het LRS, bijvoorbeeld door een chronisch pijnsyndroom, aspecifieke lage rugpijn of door andere comorbiditeit, overlegt de verzekeringsarts met betrokkene, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie en zijn actuele onderzoeksbevindingen.

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met het LRS. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een werknemer met LRS, twee jaar na het begin van het ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom, het Gezondheidsraadadvies Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom, de Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom van het CBO, de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten van de NVAB, de NHG-Standaard Aspecifieke lage rugpijn, de multidisciplinaire Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke lage rugpijn.^1–7 De herziening van de Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom uit 1995, die thans gaande is, zal mogelijk aanleiding kunnen geven tot aanpassingen van het protocol.

Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Lumbosacraal radiculair syndroom geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

Het beleid van zowel huisarts als bedrijfsarts zal bij een LRS, als er geen indicatie voor verwijzing is, in het algemeen gericht zijn op een stapsgewijze uitbreiding van activiteiten. Het is niet nodig om met werkhervatting te wachten tot de klachten zijn verdwenen. In de beginfase kunnen de pijnklachten wel zo ernstig zijn dat dit de werkhervatting belemmert. Als de vooruitgang goed is, kunnen de fysieke activiteiten in zes tot twaalf weken worden uitgebreid tot het oude niveau.

Indien een patiënt met een LRS verwezen is, dient bij de advisering ten aanzien van werkhervatting rekening gehouden te worden met de diagnostiek en behandeling in de tweede lijn. Uitgangspunt is dat ook na een chirurgische interventie al snel begonnen kan worden met het opbouwen van activiteiten. Er is geen reden om werkhervatting na een operatie langdurig uit te stellen.^{4, 12} Oefen- of revalidatieprogramma’s na de operatie kunnen herstel en werkhervatting bevorderen. Er zijn geen aanwijzingen dat een specifieke behandeling de voorkeur verdient. Intensieve oefeningen zijn niet schadelijk voor het herstel en heroperaties komen hierbij niet vaker voor dan bij minder intensieve reactivering. Rekening houdend met de stoornissen en beperkingen, mogen na een operatie op termijn alle werkzaamheden weer verricht worden. Begeleiding door een (bedrijfs)fysiotherapeut kan in voorkomende gevallen een goede ondersteuning bieden, met het oog op zowel de geleidelijke uitbreiding van activiteiten als de noodzakelijke aanpassingen.

Patiënten met lichte restverschijnselen kunnen soms toch aanzienlijke beperkingen houden voor specifieke werkzaamheden, terwijl deze stoornissen gemakkelijk over het hoofd gezien kunnen worden.¹³ Lichte paresen of sensibiliteitsstoornissen manifesteren zich niet aan het begin van de dag of als de patiënt op de dag van het onderzoek geen belastend werk heeft gedaan, maar wel in de loop van de dag of na belasting, bijvoorbeeld na langere tijd staan of autorijden.

Voor de re-integratie is het van belang dat de werkzaamheden (tijdelijk) worden aangepast en dat de werkgever de werknemer de gelegenheid geeft om geleidelijk terug te keren. Uitbreiding van de werkzaamheden kan tijdcontingent plaatsvinden.

Bij stagnatie van herstel en werkhervatting moet, behalve met specifieke oorzaken, rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een (beginnend) chronisch pijnsyndroom. Voor zover chronische aspecifieke lage rugpijn een rol speelt, zij verwezen naar het desbetreffende protocol.⁷

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met het LRS voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1 Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo RW, Spinnewijn WEM e.a. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom, eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 171–178.

2 Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999: 1999/18.

3 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus Het lumbosacrale radiculaire syndroom. Resultaat van een consensusbijeenkomst, gehouden op vrijdag 9 juni 1995 te Utrecht. Utrecht: CBO; 1995.

4 Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten. Utrecht: NVAB; 2006.

5 Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, e.a. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn, eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 113–123.

6 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2003.

7 Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/15.

8 Snijders TJ, Ramsey NF, van Gijn J. [Functional imaging of the brain in the investigation of chronic unexplained pain]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(8): 461–465.

9 Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, Van Os TAG, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome. A systematic review. In: Luijsterburg, PAJ. Evidence based handelen bij het lumbosacraal radiculair syndroom [Proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2006.

10 Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD001254.

11 Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine 2005; 30(8): 927–935.

12 Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2): CD003007.

13 Braakman R, Blaauw G, Gelpke GJ, Singh R, Slebus F. Effect van operatie op neurologische uitval door een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2619–2623.

14 UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskadeer poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.